羅開萍

南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周的活產(chǎn)嬰兒。2003年美國兒科學(xué)會制定了新生兒喂養(yǎng)不耐受定義的臨床指南，包括以下任意一項因素：嚴重的腹脹或變色；腸穿孔征象；明顯血便；胃潴留量 ≥ 間隔喂養(yǎng)2次-3次總量的25%-50%；膽汁反流或嘔吐；嚴重的呼吸暫?；蛐膭舆^緩；嚴重的心肺功能不全。早產(chǎn)兒因其胃腸消化、吸收功能、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)功能不成熟和胃腸激素水平的低下，經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)后容易發(fā)生嘔吐、胃潴留等不耐受現(xiàn)象，繼而會引發(fā)吸入、呼吸暫停等更嚴重的問題[1]。新生兒低血糖定義：新生兒出生24h內(nèi)，血糖水平應(yīng)持續(xù)＞2.5mmol/L，出生24h血糖水平應(yīng)持續(xù)＞2.8mmol/L，低于上述水平，則為低血糖[2]。休克是指由多種原因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細胞缺血、代謝紊亂和臟器功能損害為特征的危重臨床綜合癥。2018年07月20日我科收治了1例早產(chǎn)喂養(yǎng)不耐受伴糖代謝紊亂合并窒息的患兒，為盡快讓患兒能像成熟新生兒一樣正常吸吮、發(fā)育和發(fā)展，我們通過腸內(nèi)外營養(yǎng)及發(fā)展性照顧等措施輔助共同治療和護理，效果滿意。報告如下：

1 臨床資料

宋建梅之男，住院號1809055，G2P1，胎齡34周+5天，出生體重1.63Kg，Apgar評分：1分鐘7分，予新生兒復(fù)蘇，5分鐘評分9分。出生后患兒呼吸促，偶有呻吟，口吐白沫，以“1.早產(chǎn)兒,2.新生兒肺炎,3.新生兒呼吸窘迫綜合征? 4.新生兒輕度窒息,5.低出生體重兒”7月20日13：18收入我科。入院后查體：體溫36.3℃，經(jīng)皮測氧飽和度85%，脈搏 147次/分，呼吸 60次/分，體重1.63 kg，末梢血糖2.4mmol/L，血壓55/26mmHg，口周紫紺，面試青灰，口吐白沫，呼吸音粗伴濕羅音，四肢肌張力偏低，覓食反射未引出?；純喝朐汉箪o脈血:白細胞計數(shù):15.2×109/L，查胸片:兩肺透亮度明顯減低，肺紋理增強模糊；血清肌酸激酶同工酶:100.00U/L，靜脈血葡萄糖0.69mmol/L。

入院后立即糖水組液靜脈維持、吸痰、頭罩吸氧，并予禁食，"頭孢呋辛"抗感染，“氨溴索”促進肺泡發(fā)育、增加肺表面活性物質(zhì)的生成，補充“維生素K1”、并予暖箱保暖、持續(xù)心電監(jiān)護，末梢血糖q4h監(jiān)測。當日15：00予臍靜脈置管。入院第2天，患兒嘔吐白色粘液3次，暫不開奶，血壓穩(wěn)定在63-70/34-47mmHg，入院第4天置胃管，予1mL超級舒敏少量喂養(yǎng)，停氧氣吸入。入院第5天，夜間胃潴留較多，每次都有能抽出淡黃色粘液及少許不消化奶液1-2mL，予禁食。入院第6天，予超級舒敏1mLq1h胃管喂養(yǎng)并行非營養(yǎng)性吸吮，以后每天增加1mLq1h，患兒生化指標示低鉀、低鈣、低鎂，予靜脈補充,血糖穩(wěn)定在2.7-3.7mmol/L。至第7天，血糖穩(wěn)定在4.1-6.9mmol/L，停末梢血糖監(jiān)測。入院第19天，體重1.81kg，每頓奶后有溢乳，奶量由6mLq2h減至5mLq2h。入院第22天開始母親每日下午入NICU進行袋鼠式護理。入院第23天，體重1.88kg，吸吮力較強，遵醫(yī)囑拔胃管經(jīng)口喂養(yǎng)。入院第34天，患兒奶量增至30mLq2h，體重增加至2.1kg，生命體征平穩(wěn)，予出院。

2 護理

2.1 病情觀察與護理 早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，護理過程中嚴密觀察，精心護理，及時解決突發(fā)問題。一般觀察與護理 本例患兒屬于早產(chǎn)兒，體重較輕，為保證患兒有效持續(xù)的治療和護理，嚴格無菌操作，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，監(jiān)護室內(nèi)空氣每8小時紫外線消毒一次；嚴格按照患兒胎齡、體重等動態(tài)調(diào)節(jié)暖箱溫濕度，每日開窗通風(fēng)兩次，室內(nèi)溫度控制在24-26℃；心電監(jiān)護持續(xù)中，嚴密觀察患兒反應(yīng)、生命體征的變化，特別是呼吸系統(tǒng)，患兒偶有呼吸、脈氧下降，予托背，刺激足底，為其床頭抬高15-30°，肩下墊小枕頭，幫助其開放氣道，根據(jù)患兒身體特征采取仰臥位和俯臥位交替更換的方式[3]；遵醫(yī)囑經(jīng)皮膽紅素q8h；患兒住院期間，呼吸關(guān)進展順利，皮膚完整，生命體征平穩(wěn)。

2.2 管路護理 胃管護理。此患兒喂養(yǎng)關(guān)進程緩慢，入院第四天予置胃管，在使用胃管過程中也發(fā)生了喂養(yǎng)不耐受的情況，監(jiān)測血糖、抽血等侵襲性操作時患兒表情痛苦，掙扎較厲害，為保證胃管的持續(xù)在位，避免脫管的發(fā)生，我們在人工皮保護的前提下進行“工”字型固定，用無菌紗布包裹頭端夾緊。行微量喂養(yǎng)，1mLq1h超級舒敏少量喂養(yǎng)，并采用重力喂養(yǎng)，即拔去注射器活塞，將奶液倒入針筒，利用重力作用讓奶液緩慢流入胃內(nèi)。

2.3 電解質(zhì)紊亂與休克的觀察與護理

2.3.1 低血糖護理 新生兒低血糖是一類非常常見的疾病，通常缺乏典型的癥狀，但如果患兒長期處于低血糖狀態(tài)，會導(dǎo)致不可逆的腦損害。此患兒入院時末梢血糖2.4mmol/L，靜脈血葡萄糖0.69mmol/L，嚴密觀察患兒神志、哭聲、呼吸、肌張力及抽搐情況，如有異常，及時匯報醫(yī)生。

2.3.2 休克護理 患兒出生后血壓偏低，口周紫紺，面色青灰，肌張力減弱，第6天出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鉀、全身硬腫等休克表現(xiàn)，為糾正休克，取中凹臥位至休克糾正，保持呼吸道通暢，嚴密監(jiān)測生命體征及皮膚顏色，記錄24小時尿量；液體復(fù)蘇是糾正新生兒休克的關(guān)鍵.

2.4 出院延伸護理 20世紀90年代初著名護理學(xué)家吳袁劍云博士引入系統(tǒng)化的整理護理模式，該模式包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方面護理，該患兒出院回家后，我們通過公眾號對其進行相關(guān)知識的健康教育，通過延伸護理，大大提高了患兒家長的滿意度，為醫(yī)院及科室的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

早產(chǎn)兒在新生兒期一般要經(jīng)歷三關(guān)：呼吸關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)、感染關(guān)。本例患兒喂養(yǎng)關(guān)進行困難，并伴隨休克和電解質(zhì)代謝紊亂，為保證患兒住院期間治療以及后期康復(fù)能順利進行，我們制定個性化護理方案，護理要點包括：嚴格液體復(fù)蘇；發(fā)展性照顧的應(yīng)用，增強家長信心，為患兒提供類似母體子宮的生長環(huán)境；延伸護理的應(yīng)用，大大提高了家長的滿意度。患兒在院治療34天，奶量增至30mL/2h，體重增至2.1kg，順利出院，出院第8天回訪，患兒預(yù)后良好。