馬純潔 洪怡 施晨 張?chǎng)?劉向云

1 上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)健身科技省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海200438）

2 上海市第一康復(fù)醫(yī)院（上海200438）

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病。心臟康復(fù)可以降低冠心病患者的全因死亡率[1]及再住院率[2]。盡管美國(guó)心臟協(xié)會(huì)大力鼓勵(lì)參加心臟康復(fù)[3]，但參加率和依從性不高[4]。有研究者建議完善社區(qū)心臟康復(fù)[5，6]模式，以增加心臟康復(fù)覆蓋率，使患者長(zhǎng)期受益于心臟康復(fù)。太極拳作為一種有氧運(yùn)動(dòng)方式，不受年齡、性別和場(chǎng)地的限制，易于在社區(qū)中推廣施行。太極拳可以提高峰值攝氧量[7]，促進(jìn)心肌的血氧供應(yīng)，以改善心功能狀態(tài)。QT 離散度（QT dispersion，QTd）與心肌缺血的嚴(yán)重程度有關(guān)，可以幫助判斷缺血性心肌損傷[8]，然而目前太極拳對(duì)QTd影響的研究較少。探究太極拳對(duì)6 分鐘步行距離（6-minute walk distance，6MWD）的變化和影響，可以幫助觀察太極拳對(duì)冠心病患者心功能的改善作用。因此，本研究以提高心臟康復(fù)參與度為目的，立足于社區(qū)冠心病患者，觀察太極拳對(duì)冠心病患者心電圖風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、6MWD和生活質(zhì)量的影響，以促進(jìn)社區(qū)心臟康復(fù)的發(fā)展。

1 研究方法

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

本項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（Chinese Clinical Trial Registry）注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiC?TR-IOR-17012684）。研究者嚴(yán)格完善臨床病例報(bào)告表，將紙質(zhì)或電子材料定期歸檔保存。測(cè)試和干預(yù)的過(guò)程配有照片、錄像、簽到表，以監(jiān)測(cè)干預(yù)質(zhì)量。受試者均簽署知情同意書，并按要求出勤80%以上的干預(yù)次數(shù)。

1.2 受試者

在上海市楊浦區(qū)大橋街道社區(qū)中心，以發(fā)放宣傳單、書面通知、微信鏈接以及健康宣講等多種形式招募受試者。運(yùn)用EXCEL 軟件設(shè)計(jì)隨機(jī)分組表將受試者隨機(jī)分為太極拳組和對(duì)照組，每組各15 例，兩組受試者均不知道分組情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]且未進(jìn)行過(guò)太極拳鍛煉者；（2）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)＜Ⅳ級(jí)[10]；（3）年齡40～80歲，男女性均可；（4）冠心病心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層法為低危的患者[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重未控制的高血壓；（2）靜息心率＞120 次/分；（3）嚴(yán)重的心律失常伴血液動(dòng)力學(xué)障礙、心臟瓣膜病、左主干狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄；（4）急性心肌梗死＜2周、急性心腦肺腎重大疾?。唬?）嚴(yán)重的精神疾患、失語(yǔ)和聽(tīng)力等障礙或不愿意合作者；（6）患有骨骼肌肉疾病影響正常運(yùn)動(dòng)者。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)治療（常規(guī)藥物治療包括：硝酸酯類藥、鈣通道阻滯劑、β受體拮抗劑等）并保持平時(shí)生活習(xí)慣。太極拳組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行每次1 小時(shí)、每周3次（隔日1次）、連續(xù)12周的楊氏24式太極拳運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷5～10 min 的熱身活動(dòng)（活動(dòng)方式為頸腰部、髖膝踝和肩肘等大關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)）、40～50 min 訓(xùn)練時(shí)間、5～10 min 放松時(shí)間。依據(jù)架勢(shì)高低和重復(fù)次數(shù)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，采用Ergoline心率帶和自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法（Borg評(píng)分表）監(jiān)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[12]。運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)控心率不超過(guò)目標(biāo)心率，目標(biāo)心率=（最大心率?靜息心率）×50%+靜息心率[13]。最大心率依據(jù)220?年齡進(jìn)行估算，當(dāng)患者感覺(jué)不適時(shí)立即停止運(yùn)動(dòng)。初期太極拳教員帶領(lǐng)受試者逐式重復(fù)，中末期每次重復(fù)整套運(yùn)動(dòng)4～5遍。所有干預(yù)和測(cè)試地點(diǎn)均為距離社區(qū)中心不到500米的上海市第一康復(fù)醫(yī)院心臟康復(fù)科。該科室擁有心臟康復(fù)專家、強(qiáng)大的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及除顫器等醫(yī)療配置以保證受試者的安全。

1.4 觀察指標(biāo)

每位受試者分別在干預(yù)前和干預(yù)后（第12 周時(shí)）進(jìn)行所有觀察指標(biāo)的測(cè)試。

1.4.1 6分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）

6MWT是通過(guò)測(cè)定受試者6分鐘內(nèi)在平坦、硬地上快步行走的距離，以評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)。詳細(xì)操作嚴(yán)格參照6MWT指南（ATS 2002）[14]。

1.4.2 QT離散度和校正的QT離散度

QTd系指體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT間期的變異，是一個(gè)反映心室興奮恢復(fù)的不同步性或心室復(fù)極的不均一性的指標(biāo)。QT間期即QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間。起點(diǎn)：每個(gè)導(dǎo)聯(lián)中QRS 波群出現(xiàn)最早的一個(gè)作為Q波或R波的起點(diǎn)。終點(diǎn)：T波終點(diǎn)取T 波的下降支與基線的交點(diǎn)，若T 波的下降支與基線交點(diǎn)不清楚或T波有切跡，以下降支的切線與基線交點(diǎn)作為終點(diǎn)。若T波后有U 波，取T 波和U 波交界的最低點(diǎn)作為終點(diǎn)。

每例至少測(cè)6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QT間期，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QT間期多次測(cè)量，取其平均值。依據(jù)公式QTd=QTmax?QT?min 計(jì)算得出QTd[15]。依據(jù)Bazetts 公式（QTc=QT/平方根RR）計(jì)算得出每個(gè)導(dǎo)聯(lián)經(jīng)心率校正后的QTc[16]。QTcd（corrected QT dispersion）為12 導(dǎo)聯(lián)中的QTc 最大值（QTcmax）與QTc 最小值（QTcmin）的差值，即QTcd= QTcmax?QTcmin。

1.4.3 心電圖療效

采用12 導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)（FX-7000）測(cè)試，觀察ST段、T 波變化，以評(píng)價(jià)心電圖療效。心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[17]，顯效：心電圖恢復(fù)正常或大致正常；改善：缺血性ST 段回升達(dá)0.05 mV 以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T 波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無(wú)效：缺血性ST 段無(wú)變化；加重：ST 段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.4.4 心功能分級(jí)療效

心功能分級(jí)使用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能療效[18]分為：顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，心功能改善2 級(jí)以上；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，心功能提高1 級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，病情惡化或死亡。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.5 生活質(zhì)量量表（中文版SF-36量表[19]）

SF-36 量表是美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷。量表[20]共包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8 個(gè)維度，前4 個(gè)維度總分的平均值構(gòu)成生理健康，后4 個(gè)維度總分的平均值構(gòu)成心理健康。依據(jù)公式[得分=（實(shí)際得分?該維度可能的最低得分）/該維度可能的最高得分與最低得分之差）]計(jì)算得分，將初得分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。正向賦分，總分越高表明其生活質(zhì)量越好。

1.4.6 記錄不良事件（心肌梗死、腦卒中、需住院治療的不穩(wěn)定性心絞痛，心衰、冠狀動(dòng)脈重建術(shù)等[21]）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

配對(duì)t檢驗(yàn)分析干預(yù)前后兩組結(jié)果的差異性。計(jì)數(shù)資料采用Fisher 精確檢驗(yàn)。心電圖和心功能療效分析使用秩和檢驗(yàn)。釆用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。數(shù)值型變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式呈現(xiàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共招募冠心病患者32例，其中2例中途退出，最終完成試驗(yàn)的患者共30例，每組各15例。兩組受試者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、靜息心率、血壓、以及心血管的危險(xiǎn)因素等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。在所有受試者中，8例患有糖尿病，9例患有高血壓，組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在連續(xù)12 周的干預(yù)過(guò)程中無(wú)心血管不良事件。

表1 受試者基本特征

2.2 兩組6MWD比較

如表2所示，干預(yù)前兩組6MWD 差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.627），干預(yù)后兩組6MWD差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。太極拳組干預(yù)前后6MWD 相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），差值為116.73米。對(duì)照組干預(yù)前后6MWD 相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.975）。

表2 兩組干預(yù)前后6MWD的比較

2.3 QTd和QTcd的結(jié)果

干預(yù)前兩組QTd 和QTcd 的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后太極拳組QTd（P=0.005）和QTcd（P=0.005）顯著低于對(duì)照組。12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，太極拳組QTd（P=0.004）和QTcd（P=0.006）相比干預(yù)前顯著降低，對(duì)照組QTd（P=0.152）和QTcd（P=0.247）相比干預(yù)前的變化差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 干預(yù)前后兩組QTd和QTcd的結(jié)果比較

2.4 心電圖療效

干預(yù)后太極拳組心電圖療效改善2例（13.3%）、無(wú)效13 例（86.7%）；對(duì)照組加重2 例（13.3%）。兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心電圖療效比較[例數(shù)（%）]

2.5 心功能分級(jí)療效

12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，太極拳組中心功能分級(jí)療效：顯效2例、有效5例、無(wú)效8例，而對(duì)照組中顯效0例、有效2例、無(wú)效13例，太極拳組心功能分級(jí)療效的總有效率顯著高于對(duì)照組（P=0.041）。見(jiàn)表5。

表5 兩組心功能分級(jí)療效的比較

2.6 生活質(zhì)量結(jié)果

干預(yù)前兩組各個(gè)維度差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，太極拳組生理機(jī)能（P=0.012）、生理職能（P=0.002）、總體健康（P=0.025）、精力（P=0.005）、社會(huì)功能（P＜0.01）、情感職能（P=0.005）、生理健康（P＜0.001）、心理健康（P＜0.001）的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。太極拳組干預(yù)后的生理職能（P=0.043）、軀體疼痛（P=0.001）、總體健康（P=0.015）、精力（P=0.019）、社會(huì)功能（P=0.047）、情感職能（P=0.005）、精神健康（P＜0.001）、生理健康（P＜0.001）、心理健康（P＜0.001）相比干預(yù)前顯著提高。對(duì)照組干預(yù)前后除了軀體疼痛（P=0.002）具有顯著性差異，其他均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表6。

表6 兩組干預(yù)前后SF-36量表的具體得分情況

3 討論

本研究以社區(qū)冠心病患者為研究對(duì)象，觀察12周太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)其心功能和6分鐘步行距離的影響。研究結(jié)果表明，太極拳有利于改善社區(qū)冠心病患者的6MWD、QT 離散度、心電圖療效、心功能分級(jí)療效和生活質(zhì)量，太極拳是社區(qū)冠心病患者的有效康復(fù)措施。本研究為通過(guò)太極拳推動(dòng)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)，為冠心病患者的康復(fù)提供了有效的二級(jí)預(yù)防措施。太極拳是以陰陽(yáng)辨證理念為核心思想[22]的中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，易于調(diào)動(dòng)社區(qū)冠心病患者參加心臟康復(fù)的積極性。首先，太極拳具有身心一統(tǒng)、內(nèi)外協(xié)調(diào)的特點(diǎn)，與心理-生物-社會(huì)的醫(yī)療模式相吻合。其次，太極拳受到中老年人青睞，利于被那些因不喜歡運(yùn)動(dòng)而拒絕參加心臟康復(fù)的患者接受[23]。最后，太極拳是安全性的運(yùn)動(dòng)，它的能量消耗在4.1～6.7代謝當(dāng)量（MET）[24]，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為峰值攝氧量的55%、心率儲(chǔ)備的58%[25]。本研究面向社區(qū)招募30例冠心病患者，在整個(gè)試驗(yàn)期間未發(fā)生與太極拳相關(guān)的心血管事件。

6MWD與冠心病患者的死亡率存在獨(dú)立的反比關(guān)系[26]，也是評(píng)估冠心病患者功能狀態(tài)和判斷預(yù)后的有效客觀指標(biāo)[27]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12 周的太極拳運(yùn)動(dòng)，太極拳組的6MWD 較對(duì)照組增加了116.73 米。一般認(rèn)為6MWD 增加54 米與明顯的臨床變化相關(guān)[28]，有研究顯示，在慢性心衰患者中，6MWD增加30～32 m即具有臨床意義[29]。在Yeh等的研究中，慢性心衰患者經(jīng)過(guò)12 周的太極拳運(yùn)動(dòng)后，6MWD 增加了69 米[30]。太極拳對(duì)6MWD的改善作用一個(gè)可能的機(jī)制是太極拳增強(qiáng)了有氧運(yùn)動(dòng)能力和心功能。太極拳是集意識(shí)、呼吸、動(dòng)作三者為一體的全身性運(yùn)動(dòng)，可疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，有利于毛細(xì)血管的物質(zhì)交換，促進(jìn)組織攝取氧氣。眾多研究表明太極拳可以改善正常人及心肌梗塞患者的峰值攝氧量、心搏量等心功能指標(biāo)[31，32]。而6MWD與攝氧量具有相關(guān)性，可以很好地預(yù)測(cè)冠心病患者的峰值攝氧量[33]。提示太極拳通過(guò)增加峰值攝氧量，改善有氧運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而提高了6MWD。此外，太極拳可增強(qiáng)骨骼肌肉力量[34]，改善下肢的靈活性、敏捷性、平衡性[35]，隨著運(yùn)動(dòng)控制水平的提高，步行能力得到改善，6MWD得到優(yōu)化。

堅(jiān)持太極拳運(yùn)動(dòng)者，心臟收縮力增強(qiáng)，每搏輸出量增加，心臟功能得到改善[36]。本研究結(jié)果顯示，太極拳組心功能分級(jí)和心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組，心電圖QTd和QTcd也優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明太極拳干預(yù)可以降低心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。其可能的機(jī)制是QTd與冠脈病變血管狹窄程度有關(guān)，隨著狹窄程度的增加，QTd 值增加，心肌缺血越發(fā)明顯。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善QTd 和QTcd 等心電圖風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[37]，改善冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，進(jìn)而降低心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)性。

冠心病患者由于胸悶、胸痛、瀕死感等癥狀反復(fù)發(fā)作，易造成緊張、焦慮、抑郁的心理狀況，繼發(fā)體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，引起一系列病理生理變化，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。太極拳運(yùn)動(dòng)具有“御精神、收魂魄”，“安心定氣”等中醫(yī)功效，可達(dá)到緩解焦慮、抑郁的作用。隨著心理因素、運(yùn)動(dòng)能力和心臟功能的改善，患者的日常生活能力逐漸得到改善，生活質(zhì)量隨即提高。本研究結(jié)果顯示，12周干預(yù)后，太極拳組SF-36量表除了軀體疼痛和精神健康外，其他各個(gè)維度均較對(duì)照組顯著改善，同時(shí)太極拳組除了生理機(jī)能外，其他各個(gè)維度均較干預(yù)前顯著改善。

4 總結(jié)

12 周楊氏24 式太極拳運(yùn)動(dòng)改善了社區(qū)冠心病患者的心功能，增加了6分鐘步行距離，并有助于提高患者的生活質(zhì)量。