萬躉 熊小明 梅國龍 石華剛 鄧軒賡 宋偲茂 侯偉 陳星

手術(shù)是治療陳舊性胸腰段脊柱骨折繼發(fā)后凸畸形、椎管狹窄病人的主要方法之一，其中減壓及穩(wěn)定是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵［1］。 在部分老年骨質(zhì)疏松病人中，在獲得充分減壓的同時，怎樣維持內(nèi)固定穩(wěn)定是困擾脊柱外科醫(yī)生的重要難題［2-3］。 針對這類病人，在2010 年1 月至2015 年1 月期間，我們采用經(jīng)腹膜后入路，傷椎次全切除、椎管減壓并使用臨近椎體釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化增加螺釘把持力，在未影響植骨融合率的同時，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月至2017 年10月陳舊性骨質(zhì)疏松胸腰段骨折病人43 例，其中男15例，女28 例，年齡60 ～69 歲，平均（66.3±3.1）歲。 所有病人均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，并伴有不同程度的椎管狹窄癥狀，部分病人存在不同程度的脊髓或硬膜囊、馬尾神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。 術(shù)前排除腫瘤、結(jié)核等相關(guān)疾病。 43 例中合并糖尿病11 例，高血壓7 例，呼吸系統(tǒng)疾病6 例，術(shù)前心肺功能評定均能耐受手術(shù)。 后凸頂椎區(qū)位于T12 者14 例，L1 者17 例，L2 者12 例，術(shù)前平均Cobb 角（40±4.5）°。 術(shù)前美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分級：B 級12 例，C 級13 例，D 級14 例，E 級4 例。 病人骨密度（BMD）降低2.5 ～3.0 SD，腰椎骨密度為16.77 ～21.35 g／cm2，平均（18.98±3.32）g／cm2。 血鈣濃度為1.98 ～2.50 mmol／L，平均（2.23±0.32）mmol／L。

1.2 方法 所有病人均在全麻下行經(jīng)前路一期傷椎次全切，椎管減壓，同種異體骨塊或髂骨塊植骨融合內(nèi)固定術(shù)。 使用臨近椎體骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)增加螺釘把持力。 前路釘棒系統(tǒng)由北京富樂公司提供，材料為鈦合金，骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，山東龍冠公司提供），同種異體骨塊由山西奧泰公司提供。

1.2.1 手術(shù)方法：病人麻醉后，采用右側(cè)臥位，腹膜后入路，推開腹膜后脂肪顯露傷椎及臨近上下椎體。 制備上下椎體前路螺釘釘?shù)?，連接骨水泥注入裝置，在C臂X 光機(jī)監(jiān)視下注入骨水泥，觀察骨水泥經(jīng)釘?shù)涝谧刁w的彌散情況，每釘?shù)雷⑷牍撬嗔考s1.5 ～3 mL，平均（2.02±0.55）mL。 若出現(xiàn)滲漏，立即停止推注，在骨水泥凝固前擰入螺釘。 行傷椎次全切，椎管減壓至硬膜囊表面，刮除上下椎體終板軟骨，修整植骨床，選取適當(dāng)大小的同種異體骨塊或自體髂骨塊修整合適大小后嵌入植骨床內(nèi)，骨塊周圍植入自體髂骨骨?；蚯腥〉睦吖菞l。 放置連接棒及橫連接裝置，鎖緊螺釘，沖洗創(chuàng)口，排除胸膜破裂后放置引流裝置，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，預(yù)防深靜脈血栓。 適時拔出血漿引流管。 術(shù)后4 ～7 d，病人可佩戴胸腰支具下床活動，并逐漸增加活動量，佩戴支具1～2個月后改用腰圍保護(hù)。 術(shù)后繼續(xù)予以抗骨質(zhì)疏松治療，具體包括調(diào)整生活方式（富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食，避免嗜煙、酗酒）；注意適當(dāng)戶外運(yùn)動（要求病人保持適當(dāng)運(yùn)動，但是要注意運(yùn)動幅度和強(qiáng)度，防止骨水泥塊從椎體內(nèi)拔出）；采取防止跌倒的各種措施；日常補(bǔ)充基本的鈣劑（預(yù)防骨質(zhì)疏松的一線用藥，慎用影響骨代謝的藥物）。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 參照張順聰?shù)龋?］評估方法；評估時間點(diǎn)為術(shù)后，術(shù)后半年及末次隨訪期，末次隨訪期主要內(nèi)容為斷層X 線片或CT 提示嵌入骨塊或髂骨塊達(dá)到骨性愈合，檢查時要求病人保持側(cè)臥位。 評估指標(biāo)如下：（1）螺釘?shù)乃蓜?、斷裂，植骨塊的松動、吸收、不愈合。 （2）選用JOA 評價手術(shù)前后及不同隨訪期神經(jīng)功能的改善情況。 （3）采用功能障礙指數(shù)評分（ODI）評價手術(shù)前后及不同隨訪期功能障礙的改善情況。 （4）采用VAS 進(jìn)行疼痛評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 所有病例均獲得完整隨訪。 所有病例住院時間為12 ～20 d，平均（16.07±3.02）d。 術(shù)程均順利，部分合并內(nèi)科疾病病人ICU 留觀1 ～2 d。 術(shù)中均未出現(xiàn)硬膜囊破裂、骨水泥滲漏導(dǎo)致肺臟及其他重要器官栓塞等并發(fā)癥。 平均手術(shù)時間約為3.5 h，平均出血量約為600 mL。 單釘?shù)拦撬嘧⑷肓繛?.5 ～3 mL，平均（2.02±0.55）mL。 術(shù)后脊髓神經(jīng)功能損害均得到不同程度的恢復(fù)，術(shù)后ASIA 神經(jīng)功能分級：C級4 例，D 級6 例，E 級33 例。 1 例術(shù)后繼發(fā)肺部感染，經(jīng)積極對癥處理后治愈，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 療效評估 病人術(shù)后6 個月、末次隨訪的VAS、JOA、ODI 評分較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。 術(shù)后6個月與末次隨訪時的各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

2.3 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后末次隨訪復(fù)查斷層X 線片或CT 提示植骨塊愈合良好，所有病人均未出現(xiàn)螺釘松脫或斷裂，未見植骨塊松動及不愈合。 后凸平均矯正（27±2.5）°，矯正率為67%。 術(shù)后病人獲得平均12 個月隨訪，植骨節(jié)段全部融合，融合時間平均為8.2 個月，術(shù)后1 年矯形角度丟失＞10°者1 例，5°～10°丟失4例，余未見明顯的角度丟失。 典型病例（67 歲老年女性， ASIA ：C 級）影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～3。

表1 手術(shù)前后JOA、ODI、VSA 評分比較（ ±s，分）

表1 手術(shù)前后JOA、ODI、VSA 評分比較（ ±s，分）

注：與術(shù)前比較，?P＜0.05

時間 JOA ODI VAS術(shù)前 9.11±4.36 0.70±0.34 6.06±1.23術(shù)后6 月 19.03±3.21? 0.24±0.05? 2.11±0.77?末次隨訪 20.22±1.64? 0.22±0.09? 1.93±0.36?

圖1 術(shù)前MRI

圖2 術(shù)后X 線片

圖3 術(shù)后1 年X 線片

3 討論

隨著我國人口老齡化速度的加快及區(qū)域性醫(yī)療水平發(fā)展的不平衡，老年性陳舊性脊柱骨折繼發(fā)后凸畸形、椎管狹窄的病人日益增多，對社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使老年病人的生活質(zhì)量急劇下降［3］。 手術(shù)治療是治療該類病人的重要方法之一。 無論前路還是后路手術(shù)，手術(shù)的主要目的是解除椎管內(nèi)壓迫，緩解或消除神經(jīng)癥狀，穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)脊柱正常序列［5］。

對于后凸畸形較大的角狀畸形病人，臨床常常選用后路截骨，或前后聯(lián)合入路矯正畸形的手術(shù)方式［6］。 單純前路手術(shù)能夠在徹底解除椎管壓迫、矯正畸形、恢復(fù)脊柱序列的同時，更大程度保留脊柱運(yùn)動節(jié)段，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，具有一定的可行性。然而，老年病人常合并有骨質(zhì)疏松等疾病，單純前路手術(shù)存在內(nèi)植物失效，植骨不融合，后期矯正角度丟失的困擾。 在確保徹底減壓的基礎(chǔ)上，提高螺釘穩(wěn)定性及植骨融合率是完善該類病人前路手術(shù)的技術(shù)核心點(diǎn)［7］。

研究顯示，釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘固定能顯著提高螺釘?shù)妮S向拔出力，螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度增加149%～200%，在顯著提高內(nèi)固定即刻穩(wěn)定性的同時也增加了脊柱固定節(jié)段的抗疲勞性，從而顯著提高融合率及手術(shù)成功率。 本研究43 例病人中，無1 例出現(xiàn)螺釘松動失效。 因此，在前路椎管減壓、矯正畸形的同時，使用骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化來增加螺釘穩(wěn)定性是可行的。

本研究尚存在不足之處：（1）我們?nèi)狈Υ笞诓±拈L期隨訪，特別是內(nèi)固定失效、支撐植骨塊不愈合等方面，雖然近期臨床療效滿意，長期療效有待進(jìn)一步證實。 同時，納入病例數(shù)較為有限，未行不同方法間的比較研究，這需要在后續(xù)研究中加以完善。 （2）單純前路手術(shù)矯正后凸畸形角度有限，不推薦50°以上的后凸畸形采用單純前路手術(shù)。 （3）從理論上增加了后期翻修手術(shù)的難度，若前路不能提供足夠穩(wěn)定性或后期內(nèi)固定失效，由于強(qiáng)化后椎體置釘困難，后期后路手術(shù)存在需要延長固定的可能。 所以嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適病人是保證手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。