王燕飛 張 麗 黃 萍 汪周平 李 偉 謝小斐 楊盛春 鄒明暉 陳欣欣

先天性冠狀動脈瘺(coronary artery fistula,CAF)是一類罕見的先天性心臟畸形。由于胎兒心血管系統(tǒng)發(fā)育過程中，心肌竇狀間隙未發(fā)生退化而持續(xù)存在，形成冠狀動脈主干和(或)其分支與某一心腔或大血管間的異常交通，是最常見的冠狀動脈畸形，在所有先天性心臟病中約占0.4%[1,2]。其中55%～80%為孤立畸形，其他多合并房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、肺動脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥等，也可合并心肌致密化不全等疾病[1-3]。國內(nèi)外對冠狀動脈瘺的研究大多在成人群體中進行，兒童冠狀動脈瘺的相關(guān)研究數(shù)量目前仍較少。本文對廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2009年7月至2017年7月收治的17例孤立性冠狀動脈瘺患兒進行回顧性分析，總結(jié)其治療過程和中期隨訪結(jié)果。

材料與方法

一、一般資料

本組病例中，男11例，女6例，年齡40日齡至12歲(中位值23個月)，體重3.8～29 kg(中位體重11.3 kg)。瘺口發(fā)生于右冠狀動脈8例，左冠狀動脈9例。瘺入右心房5例，右心室10例，左心室2例，其中12例合并巨大冠狀動脈瘤。2例存在氣促表現(xiàn)，2例存在生長發(fā)育落后表現(xiàn)，2例存在反復(fù)呼吸道感染表現(xiàn)，1例主訴心悸，其余10例無明顯臨床癥狀。其中3例心臟檢查未發(fā)現(xiàn)明顯雜音，14例發(fā)現(xiàn)心臟雜音。

二、輔助檢查

所有患兒行心電圖檢查，其中5例心電圖提示心室肥大。所有患兒行超聲心動圖檢查，可基本確診冠狀動脈瘺起源動脈、瘺口位置及是否合并心臟畸形，同時可基本確定瘺口和心室大小、功能情況(圖1)。其中4例行冠狀動脈造影檢查，8例行冠狀動脈CT檢查進一步明確冠狀動脈擴張情況、瘺口位置、大小及周圍毗鄰關(guān)系等，同時排除多個瘺口或其他心臟畸形(圖1)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料采用絕對數(shù)、率及構(gòu)成比進行統(tǒng)計學(xué)描述；計量資料根據(jù)其是否服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)或均值、標準差進行統(tǒng)計學(xué)描述；手術(shù)前后的冠脈直徑變化采用配對樣本t檢驗進行對比分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 先天性冠狀動脈瘺患兒超聲心動圖和心臟CT表現(xiàn) A、B、C均為右冠右室瘺病例，A:可見右冠狀動脈明顯擴張； B:可見冠狀動脈在右室內(nèi)的瘺口； C:可見右冠主干全程不均勻擴張，右冠主干遠端與右心室連接； D:為右冠左室瘺病例，顯示擴張的右冠與左心室連接。

Fig.1 Echocardiography and cardiac CT findings in children with congenital coronary fistula

結(jié) 果

一、治療過程

17例經(jīng)上述檢查確診后均行手術(shù)治療，1例采用Amplatzer Ⅱ代血管塞經(jīng)皮導(dǎo)管介入行冠狀動脈瘺封堵術(shù)，1例在非體外循環(huán)下行瘺管結(jié)扎術(shù)，15例在體外循環(huán)下行冠狀動脈瘺矯治術(shù)，其中5例手術(shù)過程中根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗切開冠脈關(guān)閉冠狀動脈瘺的入口(或同時切除入口和出口)，其余10例未切開冠脈僅關(guān)閉瘺的出口，其中13例直接縫閉瘺口，2例采用心包補片連續(xù)縫合瘺口。

二、圍術(shù)期情況

患兒均未發(fā)生圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥。平均住院時間(11.12±4.1)d。術(shù)后1周復(fù)查射血分數(shù)和左室舒張末直徑均較術(shù)前下降(表2)，其中2例術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)射血分數(shù)下降最低至38%，術(shù)后1個月復(fù)查時升至50%以上，7例術(shù)后出現(xiàn)一過性T波改變。2例術(shù)后存在1～2 mm殘余瘺，其中1例為經(jīng)皮冠狀動脈瘺封堵的患兒，在近期隨訪復(fù)查過程中殘余瘺均已消失。術(shù)后常規(guī)使用強心、利尿藥物約1個月，無一例死亡病例。

三、術(shù)后隨訪

隨訪10個月至9年(中位隨訪時間4年)，采用電話和門診隨訪相結(jié)合的方式，記錄患兒目前的癥狀、心電圖、心臟超聲等結(jié)果。所有患兒無自覺癥狀和陽性體征，體重增長和活動耐力良好，無明顯心臟雜音，射血分數(shù)正常，無心腔擴大，術(shù)后1個月起復(fù)查冠狀動脈直徑較術(shù)前縮小[(7.67±2.96) mmvs.(8.20±3.01) mm，P<0.05]，術(shù)后1年冠脈直徑明顯較術(shù)前縮小，但仍未恢復(fù)至正常水平(表1)，冠脈內(nèi)無血栓形成。心電圖顯示無ST-T改變，無心肌缺血表現(xiàn)。

表1 不同時段患兒心臟彩超結(jié)果(x±s,n=17)Table 1 Color echocardiographic results of children in different observation time(x±s,n=17)觀察時間受累冠脈起始段直徑(mm)左室射血分數(shù)(%)左室舒張末直徑(mm)術(shù)前8.20±3.0163.9±4.033.2±7.9術(shù)后1周7.91±2.8758.3±9.9*28.4±5.6**術(shù)后1個月7.67±2.96*61.0±5.430.0±4.9*術(shù)后6個月7.39±2.68*63.4±3.332.1±4.8術(shù)后1年6.95±2.74**66.0±3.633.0±5.6 注 與術(shù)前相比,*表示P<0.05,**表示P<0.01

討 論

冠狀動脈瘺是一種少見的先天性心臟畸形，隨著診斷技術(shù)的進步，患兒被診斷為冠狀動脈瘺的年齡越來越小，甚至可以進行產(chǎn)前診斷[4]，診斷方式也越來越趨于無創(chuàng)，本組病例均經(jīng)超聲心動圖明確診斷，部分進行冠脈造影或冠脈CT以進一步明確細節(jié)。本組病例中1例在胎兒期即被診斷，生后進行嚴密監(jiān)護和積極處理，有效地防止了并發(fā)癥的出現(xiàn)。

冠狀動脈瘺可起源于右冠狀動脈、左冠狀動脈和雙側(cè)冠狀動脈。最?；亓鞯牟课环謩e為右心室、右心房、肺動脈、冠狀靜脈瘺、左心房、左心室和上腔靜脈[5]。大多冠狀動脈瘺為單一瘺口，可有多發(fā)瘺，也存在梭狀或囊狀冠狀動脈瘤。本組孤立性冠狀動脈瘺中，1例為兩個瘺口，其余為單一瘺口，發(fā)生于右冠狀動脈和左冠狀動脈，瘺入腔分別為右心房、右心室、左心室。

冠狀動脈瘺的臨床癥狀主要取決于左向右的分流量[6]。成人先天性冠狀動脈瘺患者均有不同程度的心悸、氣短、胸悶等表現(xiàn)。而冠狀動脈瘺在兒童期無明顯癥狀，多因體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，部分瘺口較小患者可長期無癥狀，偶然行超聲心動圖或冠狀動脈造影檢查時可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘺[7]。大的冠狀動脈瘺可引起心內(nèi)分流從而產(chǎn)生臨床癥狀，可出現(xiàn)心力衰竭、心內(nèi)膜炎、冠狀動脈瘤、心肌缺血、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥[8]。本組病例中有41.2%出現(xiàn)氣促、生長發(fā)育落后、反復(fù)呼吸道感染的癥狀。

冠狀動脈瘺患者中約20%合并有冠狀動脈瘤[9,10]，冠狀動脈遠端出現(xiàn)的瘺可以引起近端固有冠狀動脈的明顯擴張，導(dǎo)致近端冠脈血流變慢和血栓形成[11]。兒童冠狀動脈的直徑大于8 mm可考慮為巨大冠狀動脈瘤[12]，按此標準，本組病例中有70.6%合并巨大冠狀動脈瘤。

兒童冠狀動脈瘺的治療存在爭議[13]，對于有癥狀且分流量大的冠狀動脈瘺，應(yīng)當盡早手術(shù)，爭議集中在對無癥狀冠狀動脈瘺的處理。而本組病例均為中、大型冠狀動脈瘺，且部分患兒存在明顯的臨床癥狀，因此需早期手術(shù)。外科手術(shù)結(jié)扎和經(jīng)導(dǎo)管介入封堵均可有效地阻止冠狀動脈的左向右分流。手術(shù)結(jié)扎是傳統(tǒng)上治療冠狀動脈瘺的主要方法[14,15]，手術(shù)適應(yīng)證包括分流量大的大型冠狀動脈瘺、瘺口多發(fā)或冠狀動脈瘤形成以及存在需要糾正的心內(nèi)畸形等[16]。隨著經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)技術(shù)和封堵材料的不斷進步，近年來，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵冠狀動脈瘺已與手術(shù)一起成為冠狀動脈瘺的有效治療手段[17]，可降低外科手術(shù)帶來的心肌損傷，避免開胸和進行體外循環(huán)，縮短患者的住院時間和恢復(fù)時間。介入封堵的適應(yīng)證包括單一瘺口、回流部位存在狹窄、無大型側(cè)枝血管、軌道易建立并可安全到達瘺口等情況[16]。

對于孤立性冠狀動脈瘺病例，本中心已開展冠狀動脈瘺的介入治療，在條件合適的病人中，可優(yōu)先選用介入治療。本組病例結(jié)合患兒病情及家屬意愿，其中1例行經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)，剩余16例中有3例行心導(dǎo)管造影檢查，其中1例為10年前病人，受技術(shù)限制未行封堵術(shù)，1例造影中發(fā)現(xiàn)兩處緊鄰的瘺口，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口位于右心室心尖部，考慮建立軌道困難未行封堵術(shù)；16例行手術(shù)治療的患兒中，1例在非體外循環(huán)下行瘺管結(jié)扎術(shù)，15例在體外循環(huán)下行冠狀動脈瘺矯治術(shù)，其中5例切開冠脈修補，是否切開冠脈及術(shù)中對瘤樣擴張的冠脈的處理依術(shù)者經(jīng)驗不同而不同。術(shù)后有2例出現(xiàn)左室收縮功能降低，射血分數(shù)下降，其中1例為33%，1例為44%，此2例診斷為右冠狀動脈左心室瘺，CT結(jié)果提示均由右冠狀動脈發(fā)出的左室后支經(jīng)冠狀動脈瘺與左心室相連，瘺口粗大，術(shù)中切開右冠狀動脈發(fā)現(xiàn)有小的分支，采用自體心包片修補瘺口，術(shù)中在切開和縫合冠脈時可能損傷了冠脈的分支從而造成術(shù)后射血分數(shù)下降。

目前對于外科手術(shù)閉合冠狀動脈瘺口后是否需要同時切除瘤樣擴張的冠狀動脈仍存在爭議。如不切除，由于縫閉了瘺口，導(dǎo)致擴張的冠狀動脈內(nèi)血流淤滯，易形成血栓；如切除，則可能造成擴張冠狀動脈的細小側(cè)支破壞致急性心肌梗死。在成人的治療中，有些學(xué)者建議行冠脈成行術(shù)或切除瘤樣擴張的冠狀動脈，術(shù)后加強抗凝治療以防止血栓形成[18]，關(guān)于兒童患者冠狀動脈瘺術(shù)后瘤樣擴張的冠脈處理目前尚無相應(yīng)的臨床研究。本組患兒考慮到冠狀動脈擴張的程度及冠脈處理經(jīng)驗等因素，術(shù)中對擴張的冠狀動脈或冠狀動脈瘤未予特殊處理。

本組術(shù)后共有2例出現(xiàn)少許殘余分流，在隨訪約1年后殘余分流消失，手術(shù)效果確切。無論是外科手術(shù)或是介入封堵冠狀動脈瘺，不同學(xué)者對于術(shù)后是否必須進行抗凝、抗血小板治療也持有不同意見。Valente等[8]認為回流入冠狀靜脈竇的冠狀動脈瘺是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的高危因素，應(yīng)考慮長期應(yīng)用抗凝藥，但未提及用藥療程。有研究報道在外科關(guān)閉冠狀動脈瘺口后常規(guī)使用了至少6個月的抗血小板藥[19]。在法國的一項多中心研究中，僅有46%病人在冠狀動脈瘺封堵術(shù)后使用了約4.1個月的抗血小板藥[20]。有文獻報道，盡管不清楚是否需要使用抗血小板藥或進行抗凝治療，但通常還是推薦使用抗栓治療來預(yù)防冠狀動脈瘺及其附近冠脈中形成血栓[11]。本組患兒在治療過程中均不規(guī)律使用抗血小板藥物。術(shù)后復(fù)查無血栓形成和出血事件，無心肌缺血表現(xiàn)。有關(guān)兒童先天性冠狀動脈瘺術(shù)中冠狀動脈的處理及術(shù)后抗凝藥的使用仍需進行研究。在本組病例中，手術(shù)關(guān)閉冠狀動脈瘺口后，左向右分流的減少引起短期內(nèi)左室舒張末直徑的縮小，隨著患兒年齡的增長，該直徑與術(shù)前無明顯差異；同時冠狀動脈的直徑也較術(shù)前明顯縮小，與文獻報道一致[21]。但至最后一次復(fù)查時，冠狀動脈仍未恢復(fù)正常，仍需長期隨訪冠狀動脈直徑變化。

綜上所述，兒童先天性孤立性冠狀動脈瘺較少出現(xiàn)臨床癥狀，但可合并巨大冠狀動脈瘤，治療方法包括外科手術(shù)和介入封堵術(shù)，手術(shù)治療兒童冠狀動脈瘺的中期效果良好、并發(fā)癥少，且術(shù)后擴張的冠狀動脈可縮小，但對冠狀動脈的處理以及術(shù)后抗凝藥的使用仍需進一步隨訪研究。