王 坤 蔡 晶 盧應(yīng)酬 李小衛(wèi) 翟國(guó)敏 何偉斌 伍崗泉

在一些嚴(yán)重新生兒胃腸道疾病治療中，腸造瘺術(shù)有著舉足輕重的作用，它最大程度提高了腸穿孔、腸壞死或嚴(yán)重消化道畸形患兒的生存概率，為進(jìn)一步的治療贏得了時(shí)間[1，2]。因?yàn)樾律鷥耗c造瘺多為暫時(shí)性造瘺，造瘺術(shù)后常伴有造口腸管回縮、腸管脫垂、造口周圍傷口感染等并發(fā)癥。本研究對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市婦幼保健院2011年至2018年收治的45例新生兒腸造瘺病例進(jìn)行回顧性分析，采用隨機(jī)分配方式分為改良組和傳統(tǒng)組，改良組近端造瘺腸管均采用改良式腸造瘺引流方式，傳統(tǒng)組近端造瘺腸管不作處理，并對(duì)兩組近端造口處理后的術(shù)后情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象及分組

以南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市婦幼保健院小兒外科2011年1月至2018年8月收治的45例接受手術(shù)治療的腸造瘺新生兒為研究對(duì)象，包括新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎14例，腸扭轉(zhuǎn)壞死5例，先天性肛門閉鎖14例，消化道穿孔8例，先天性腸閉鎖3例，先天性巨結(jié)腸1例。其中男 31例，女14例；日齡1～30 d，平均日齡(4.8±1.6)d。足月兒21例，早產(chǎn)兒24例。根據(jù)術(shù)中造瘺位置分為低位造瘺和高位造瘺。傳統(tǒng)組中低位造瘺20例，高位造瘺7例，改良組中低位造瘺15例，高位造瘺3例，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)造瘺方式又分為單腔造瘺和雙腔造瘺，傳統(tǒng)組中單腔造瘺15例，雙腔造瘺12例；改良組中單腔造瘺10例，雙腔造瘺8例，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒性別、年齡、足月/早產(chǎn)、體重、造瘺方式等一般情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①出生日齡≤28 d的新生兒，根據(jù)胎齡及體重分為足月兒及早產(chǎn)兒，胎齡滿37～42周且體重大于2.5 kg為足月兒，胎齡<37周且體重<2.5 kg為早產(chǎn)兒； ②根據(jù)病情在急診或亞急診條件下接受手術(shù)治療，患兒均在我院行腸造瘺手術(shù)。所有病例遵循隨機(jī)化原則分組，并由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，造瘺方式根據(jù)病情調(diào)整，改良組只在近端造瘺腸管位置處采用改良式腸造瘺裝置引流，傳統(tǒng)組近端造瘺腸管不作任何處理。改良組所實(shí)施的手術(shù)方式已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知所有患兒家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署相關(guān)知情同意書。

二、手術(shù)方法

患兒均在急診或亞急診下行剖腹探查術(shù)，新生兒腸造瘺手術(shù)后并發(fā)癥多與造瘺液外滲或側(cè)漏相關(guān)，因此，我們假設(shè)：改變?cè)殳浺旱呐欧欧绞?，盡可能隔離傷口，有可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。小兒包皮環(huán)扎是利用機(jī)械壓力，使遠(yuǎn)端包皮壞死脫落的同時(shí)達(dá)到傷口愈合的目的，相對(duì)于傳統(tǒng)包皮手術(shù)，它不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，而且有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率[3-5]。該技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小兒包皮手術(shù)中，我們從中得到啟發(fā)，根據(jù)包皮環(huán)扎這種慢性機(jī)械性切割包皮的原理，將其應(yīng)用于造瘺手術(shù)中，選用與造瘺腸管直徑大小相匹配的包皮環(huán)，用彈力線固定在近端造瘺腸管上，調(diào)整松緊以盡可能延緩包皮環(huán)的脫落，再通過避孕套與其組裝成一個(gè)簡(jiǎn)易引流裝置(圖1)。具體方法如下：在手術(shù)過程中，選取需要行造瘺的近端腸管，準(zhǔn)備所需的材料，主要包括避孕套、包皮環(huán)、組織剪、無(wú)菌慕絲線、彈力線(圖2)。制作前先測(cè)量近端造瘺口腸管內(nèi)徑大小，選擇適合腸管內(nèi)徑大小的包皮環(huán)，擦去避孕套的潤(rùn)滑劑,將避孕套末端剪出一個(gè)缺口(圖3)，套入包皮環(huán)，然后外翻過包皮環(huán)的手柄，用慕絲線將避孕套固定在包皮環(huán)上(圖4)，再將包皮環(huán)套入造瘺腸管中，用彈力線將其固定在近端腸管中(圖5)，方法類同包皮環(huán)套術(shù)；固定后折斷包皮環(huán)手柄，從避孕套內(nèi)取出包皮環(huán)手柄，在避孕套起始端開始反折，再用一小夾子固定，再在小夾子外面套上乳膠指套，然后用橡皮筋固定，以防金屬夾子損傷嬰兒皮膚。采用常規(guī)方法關(guān)閉腹壁各層，留置腹腔引流管，用凡士林紗布覆蓋造瘺口外露腸管(圖6)。如患兒為雙腔造瘺，遠(yuǎn)端造口距離近端造口腸管5～8 cm，以便后期貼合人工造口袋。

圖1 改良式造口裝置構(gòu)成圖(避孕套、包皮環(huán)、包皮環(huán)柄)圖2術(shù)中使用材料：2-0慕絲線、包皮環(huán)、彈力線、避孕套、組織剪圖3避孕套末端剪出一個(gè)小缺口圖4包皮環(huán)穿過缺口，用慕絲線固定圖5將避孕套翻轉(zhuǎn)后，用彈力線固定在造口腸管上圖6術(shù)后傷口外觀

Fig.1 Figure of improved ostomic device (condom,circumcision,circumcision handle)Fig.2 Intraoperative materials: 2-0 mousse thread,circumcision,elastic line,condom,tissue scissorsFig.3 Clipping a small gap at the end of condomFig.4 Circumcision was passed through the gap and fixed with a mousse threadFig.5 After condom was flipped,it was fixed on stoma tube with elastic wireFig.6 Postoperative wound status

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

傳統(tǒng)組27例中治愈26例，高位造瘺7例(切除腸管65～95 cm)，其中 1例因感染性休克并發(fā)多器官功能衰竭死亡；改良組18例中治愈18例，高位造瘺3例(切除腸管70～95 cm)，無(wú)一例死亡。兩組患兒的早產(chǎn)情況、出生體重及病情嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；改良組在腸管脫垂、腸管回縮以及切口疝的發(fā)生情況上與傳統(tǒng)組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；改良組手術(shù)時(shí)間為(89.50±16.73) min，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間為(86.07±17.27)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；改良組術(shù)后住院時(shí)間為(19.89±4.54)d，傳統(tǒng)組術(shù)后住院時(shí)間為(24.73±11.57)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良組非計(jì)劃再次手術(shù)1例，傳統(tǒng)組非計(jì)劃再次手術(shù)10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。改良組術(shù)后近端腸管2～3 d排氣排便(均通過避孕套觀察)，腸功能完全恢復(fù)約5～7 d，全部病例術(shù)后5～7 d開始試喂5%葡萄糖水，無(wú)異常后根據(jù)病情逐步給予藹爾舒腸道配方奶喂養(yǎng)，術(shù)后6～7 d固定至近端腸管上的包皮環(huán)會(huì)自行脫落，此時(shí)改貼人工造口袋，并經(jīng)腹部B超明確腹腔無(wú)明顯積液后拔除腹腔引流管，術(shù)后7～9 d拆除腹壁傷口縫線；對(duì)于低體重新生兒，出暖箱至喂養(yǎng)正常后，家屬學(xué)習(xí)造口護(hù)理后出院，平均住院時(shí)間(30±9)d，出院后門診隨訪3至6個(gè)月，再擇期實(shí)施二期或三期手術(shù)。改良組術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)造口腸管回縮、狹窄、脫垂及排便困難、腹壁傷口感染等并發(fā)癥。

討 論

新生兒腸造瘺術(shù)通常針對(duì)危重急腹癥患兒，造瘺方式多樣，多為暫時(shí)性腸造瘺，目的都是保障近端腸造口的排便通暢，以降低腸內(nèi)壓力、控制感染、為后續(xù)進(jìn)一步救治爭(zhēng)取時(shí)間。但這樣的處理方式也帶來(lái)了術(shù)后切口感染、切口疝、造口腸管回縮等一系列棘手的問題[3]。

表1 兩組患兒手術(shù)情況及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 1 Comparisons of intraoperative findings and postoperative complications組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)非計(jì)劃再次手術(shù)[%(例)]術(shù)后總并發(fā)癥[%(例)]傷口愈合不良*[%(例)]切口疝*[%(例)]腸管脫垂*[%(例)]腸管回縮*[%(例)]傳統(tǒng)組86.07±17.275.33±2.3224.73±11.5737.0(10/27)51.9(14/27)48.1(13/27)7.4(2/27)3.7(1/27)1.1(3/27)改良組89.50±16.735.17±1.7919.89±4.545.6(1/18)0(0/18)0(0/18)0(0/18)0(0/18)0(0/18)t/χ2值t=0.6608t=0.2473t=1.9592χ2=4.2162-----P值0.25610.40290.02830.04000.00000.00000.50901.00000.2640

兒童腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較成人高，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率在20.8%～68%[4]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在37.1%～79.5%[5]。常見并發(fā)癥包括切口感染、切口疝、腸管脫垂、水電解質(zhì)紊亂、造瘺口出血及造瘺口周圍皮炎等，造瘺口位置越高，并發(fā)癥發(fā)生概率越大。術(shù)后早期過于頻繁的造口護(hù)理操作容易導(dǎo)致造瘺液外滲，這也是造成術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)的重要原因。因此，如何使造瘺液和傷口有效隔離是我們研究的出發(fā)點(diǎn)。小兒包皮環(huán)的延遲脫落現(xiàn)象給了我們?cè)O(shè)計(jì)的靈感：即利用包皮環(huán)機(jī)械慢性切割的原理延遲脫落，再利用避孕套將造瘺液引流至傷口以外。本研究中使用的小兒腸造口引流裝置在獲取國(guó)家實(shí)用新型專利后，經(jīng)倫理審批及知情同意應(yīng)用于新生兒腸造口手術(shù)中，通過包皮環(huán)和避孕套形成一個(gè)封閉的引流通道，使與切口及造瘺口周圍皮膚隔離。包皮環(huán)一般在術(shù)后5～7 d脫落，既避免了腸造瘺液對(duì)周圍皮膚的腐蝕，又降低了切口污染的發(fā)生率，給予切口充分的愈合時(shí)間，起到保護(hù)腹部切口的目的，避免了因并發(fā)癥所致非計(jì)劃手術(shù)對(duì)患兒的打擊。

本研究中，改良組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量和傳統(tǒng)組比較無(wú)顯著差異，其中平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，可能與引流裝置的組裝及操作熟練程度有關(guān)。改良組非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(5.6%vs.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因所有手術(shù)均為同一醫(yī)生主刀，避免了手術(shù)操作不一致造成的療效差異，所以非計(jì)劃再次手術(shù)的原因主要和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。其中切口感染是腸造瘺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約41%，可能導(dǎo)致切口全層裂開或切口疝[9,10]。其次是造口腸管回縮及脫垂，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率在2%～18.8%之間[11,12]。這些術(shù)后并發(fā)癥很可能引發(fā)切口全層裂開、切口疝或腸脫垂所致腸嵌頓壞死，均可導(dǎo)致患兒面臨不必要的非計(jì)劃再次手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為3．9%～18%[13]。在我們的研究中，傳統(tǒng)組在術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生例數(shù)上明顯高于改良組，傳統(tǒng)組中非計(jì)劃再次手術(shù)的實(shí)施多由于切口感染裂開及腸管回縮，而切口感染裂開約占70%，傳統(tǒng)組中的死亡病例曾因切口反復(fù)感染導(dǎo)致全層裂開，在1個(gè)月內(nèi)實(shí)施了兩次手術(shù)。改良組有1例接受了非計(jì)劃手術(shù)，是由于高位腸造瘺術(shù)后腸造瘺液丟失過多，需要提前行關(guān)瘺手術(shù)。造口引流裝置有效地隔離了手術(shù)切口及其周圍皮膚與腸造瘺液的接觸，最大程度上降低了切口感染以及切口疝的發(fā)生率。我們認(rèn)為，對(duì)感染的控制能有效降低腸管回縮及腸管突出的發(fā)生率，但仍需要更多的臨床證據(jù)支持。

切口感染一般發(fā)生在術(shù)后3～7 d，也正是腸造瘺液排出的時(shí)間，此時(shí)造口護(hù)理尤為重要。目前，市場(chǎng)上缺乏與新生兒造口腸管相匹配的造口袋，多需通過二次裁剪。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)近端造瘺腸管突出于腹壁的長(zhǎng)度大多維持在2.0～3.0 cm，最長(zhǎng)不超過4.0 cm，且形狀越規(guī)則，術(shù)后護(hù)理越方便。由于不同手術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度不一，因此造口腸管往往會(huì)呈現(xiàn)出各種不規(guī)則形態(tài)。我們采用和腸管直徑相匹配的包皮環(huán)，形狀規(guī)則，待包皮環(huán)脫落后均可形成環(huán)形、規(guī)則的腸管外形，并且對(duì)外露腸管的長(zhǎng)度也可進(jìn)行有效的控制，不至于過長(zhǎng)或過短。術(shù)后1周內(nèi)無(wú)需對(duì)造口腸管處進(jìn)行頻繁的護(hù)理操作，還可有效觀察腸造瘺液情況，不僅節(jié)約了造口護(hù)理費(fèi)用，而且便于術(shù)后護(hù)理和病情觀察。5～7 d后包皮環(huán)脫落形成規(guī)則的腸管外形，此時(shí)切口也基本愈合，方便人工造口袋的裁剪及貼合。研究顯示，改良組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，這也和改良組術(shù)后護(hù)理工作更加便捷相關(guān)，更加方便的造口護(hù)理方案也縮短了患兒家屬學(xué)習(xí)造口護(hù)理的時(shí)間，且有效降低了非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)療資源。

本方法在應(yīng)用過程中需要注意一些細(xì)節(jié)問題： ①一定要選擇與造口腸管直徑匹配的包皮環(huán)，過大或者過小都可能影響脫落的時(shí)間； ②一定要選用彈力線固定，因?yàn)榻z線固定會(huì)使包皮環(huán)脫落過快，且絲線易造成造口腸管出血； ③術(shù)后避孕套一定要在遠(yuǎn)端用金屬夾封閉，以利于觀察術(shù)后早期造口的排氣和排便情況； ④造口腸管與包皮環(huán)連接處需用凡士林紗包裹，保護(hù)造口腸管； ⑤對(duì)于包皮環(huán)過久不脫落的情況，可以選擇拆除彈力線，對(duì)已壞死的腸組織予以切除。

應(yīng)用這種改良造口引流裝置的優(yōu)點(diǎn)在于： ①封閉式的引流完全隔離了造瘺口周圍皮膚和腹壁傷口，給予切口充分的時(shí)間愈合； ②更加規(guī)則的腸管外形，使得術(shù)后護(hù)理更加簡(jiǎn)單、有效； ③包皮環(huán)起到了固定支撐的作用，可使術(shù)后引流更加充分，不存在術(shù)后近端造瘺腸管水腫致梗阻情況，而且避孕套末端夾閉可以在術(shù)后早期有效觀察造瘺口的排氣、排便； ④取材方便，制作簡(jiǎn)單。不足之處在于：第一，包皮環(huán)為硬質(zhì)聚乙烯材質(zhì)，術(shù)后患兒活動(dòng)過大容易造成造口腸管出血；第二，本研究納入的病例數(shù)較少，雖然目前暫無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，但隨著病例數(shù)的增加，可能會(huì)逐漸暴露出一些問題，是否可以降低腸管回縮及腸管脫垂發(fā)生率仍需要大樣本數(shù)據(jù)支持；第三，本研究中納入了一些高位造瘺的病人，我很好地避免了傷口感染，但高流量造成的電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法避免，這也是造成病人住院時(shí)間長(zhǎng)，非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因。

綜上所述，我們認(rèn)為在新生兒腸造瘺手術(shù)中，此改良裝置的應(yīng)用可有效解決了造瘺口周圍腹壁傷口感染及造瘺腸管術(shù)后水腫所致梗阻的問題，降低因感染或傷口愈合不良導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低患兒住院費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間，方便術(shù)后造瘺口護(hù)理以及腸管血運(yùn)的觀察。