曾海燕，郭 靜，賈 強，李 志*

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

自20世紀50年代全球成立首個倫理委員會以來，多個國家和地區(qū)都建立起了倫理委員會。我國在這方面起步較晚，20世紀80年代只有部分醫(yī)院成立了倫理委員會，直到2004年國家食品藥品監(jiān)督管理局啟動對藥物臨床試驗機構的資格認證工作，全國各醫(yī)院才開始大范圍成立各自的藥物臨床試驗機構及倫理委員會。[1]但由于各種原因，全國各地的倫理委員會在質量上良莠不齊，呈現(xiàn)出地區(qū)間發(fā)展不均衡的趨勢。時至今日，國內大型綜合醫(yī)院通常會設立倫理委員會，但在行政管理體制中，常常以倫理委員會代替醫(yī)院倫理管理職能，大多數(shù)醫(yī)院沒有倫理管理的主管領導和管理路徑，有時會以醫(yī)德醫(yī)風建設代替醫(yī)學倫理建設，醫(yī)院建設規(guī)劃和運行管理的關鍵環(huán)節(jié)中也忽略了醫(yī)學倫理要素。[2]總體上來講，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)學倫理和受試者保護的認識大多局限于倫理委員會，缺乏醫(yī)療衛(wèi)生機構整體協(xié)作和建立體系的意識，這種現(xiàn)象在欠發(fā)達地區(qū)就更加普遍。

隨著《國家創(chuàng)新驅動發(fā)展戰(zhàn)略綱要》的發(fā)布，我院提出了由科教型醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉變的發(fā)展理念。在鼓勵科技創(chuàng)新的大環(huán)境下，醫(yī)務工作者對科學研究的積極性被大大激發(fā)，加之我院傳承創(chuàng)新項目的開展以及國家中醫(yī)臨床研究基地的建設，臨床科研項目逐年增多，整體研究風險也隨之增高，受試者保護的責任重大。對于廣大醫(yī)療機構和科研機構來說，選擇一種合適的外部認證體系，有助于規(guī)范臨床研究行為，建立有效的受試者保護體系。[3]基于此，我院于2018年申請了“中醫(yī)藥研究倫理審查體系（CAP）認證”，本研究將探討如何在CAP認證的指導下逐步建立一個比較完備且能有效運行的倫理審查體系，更好地控制研究風險，保護受試者安全、健康和權益，并總結其中的問題，思考相應對策。

1 我院倫理審查體系的建設與運行

1.1 總體建設運行

醫(yī)院指定院長作為倫理審查體系的負責人，其中1名副院長分管倫理審查體系建設與管理工作。體系負責人領導建立倫理審查體系的組織構架，對體系運行所需的資源進行分配，明確界定各相關職能部門、倫理委員會以及研究人員的受試者保護職責（如紀律監(jiān)察部門對利益沖突的管理、審計部門對臨床研究合同的審計等）。有序的管理和充足的人力物力資源配備構筑了體系建設和運行的基礎。

1.2 組織機構建設

為更好地保證倫理委員會的獨立性，醫(yī)院將倫理委員會辦公室從科研部劃分出來，成立了單獨的部門，同時給予專職人員、辦公場所及辦公經費等運行資源的支持。相較之前掛靠科研部，倫理辦工作人員避免了既管科研立項又管倫理審查的利益沖突，使得倫理審查更加客觀公正。同時，由于不再兼職科研管理工作，倫理辦人員能夠全身心地投入倫理委員會的運營管理，這勢必會快速推動倫理審查及監(jiān)督工作的精細化發(fā)展。

1.3 制度建設

制度建設的重點在于依據(jù)國際權威指南（《赫爾辛基宣言》、《人體生物醫(yī)學研究國際倫理指南》）、國家相關法律法規(guī)（《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》、《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》）以及CAP認證審核指南對醫(yī)院原本的制度及標準操作規(guī)程（SOP）進行修正和查漏補缺。在制度的制定和修正過程中，尤其應注意明確規(guī)定各部門的職責歸屬、流程對接及目標管理等，盡量做到完善可行、落到實處。如繼教部門需在醫(yī)院繼教培訓制度和執(zhí)行計劃中加入醫(yī)學倫理的內容；科研部需在項目管理制度中加入倫理審查環(huán)節(jié)，并與倫理辦共同制定工作流程。

1.4 審查能力建設

倫理審查和知情同意是保障受試者權益最主要的措施，倫理審查能力的建設是體系建設中最核心的內容之一，而審查能力需建立在規(guī)范審查制度、審查規(guī)則以及質量管理的基礎之上[4]。制度和流程的規(guī)范化主要依靠制度建設，而委員對制度的依從性需要通過培訓和實踐積累。對委員及秘書的培訓應做到：①頻率足夠、形式多樣，在培訓計劃中明確規(guī)定培訓的頻次、時間段及形式；②緊隨國際國內新規(guī)，及時關注政策環(huán)境變化，以便盡快做出調整；③培訓內容具有針對性，解決日常審查中存在的問題。建立了審查的規(guī)范性，質量控制則針對委員履職情況、各項工作對SOP的依從程度等來開展，每年至少進行一次委員考核及檔案資料自查。

1.5 研究者倫理意識建設

據(jù)調查，我國有近一半的臨床科研工作人員未接受過倫理培訓。[5]研究者缺乏倫理意識，對倫理審查的認識不清，誤以為倫理審查是一種形式流程，不會投入太多時間考慮研究本身存在的倫理問題。當倫理委員會提出問題時，難以正確理解和及時反饋，甚至認為倫理審查是對科研的阻礙。[6]研究者的倫理意識直接關系到受試者的安全、健康和權益，所以倫理審查體系的建設離不開研究者倫理意識的建設。多種形式的宣傳和培訓考核是倫理意識建設的主要途徑，可采取線上線下相結合、廣泛宣傳和主題培訓相結合，內容可包含倫理學基本原則、國際國內指南法規(guī)、院內倫理審查制度及流程、方案及知情同意中的倫理要素等。2019年我院針對職工開展的“倫理知識調查”共回收372份問卷，83.6%的受訪者認為臨床研究在開展前都需要通過倫理審查，超過80%的受訪者認為研究過程中發(fā)生的嚴重不良事件、方案違背等需要向倫理委員會報告，整體倫理意識有所提升。

1.6 體系運行質量控制

CAP認證審核指南明確規(guī)定組織機構需按要求實施內部審核與管理評審，以此作為體系運行的質量控制措施。內部審核即由內審員對體系內相關人員的法律法規(guī)依從性進行自查，總結問題并跟蹤改進。我院將倫理辦及科研部負責人設置為內審員，每年至少完成1次內部審核。在內部審核之后即開展管理評審，由體系負責人主持，總結倫理審查體系運行的成效、機構內外各方的意見建議及內部審核發(fā)現(xiàn)的問題，給出整體評價，明確改進目標及措施。

2 問題與不足

2.1 管理人員的制度依從性有待進一步提升

在倫理審查體系的建設中涉及多個部門，而除開倫理委員會和GCP中心，其他部門對于臨床研究和倫理審查知之甚少，需要將如此大的信息量融入每個人的工作中，需要長時間的學習，[7]這無疑是增加了相關部門的工作量和工作難度，導致其對相關體系制度的依從性仍有待提升。

2.2 體系制度仍需完善

在體系制度建立之初，更多地考慮在原有基礎上提高要求，力爭達到CAP認證的標準。但在操作層面，有部分規(guī)定不完全符合我院的工作實際，有待進一步調整融合。另外，制度的精細化程度也需要隨實踐經驗的積累而提升。

2.3 研究者倫理意識仍需提高

目前我院研究者對醫(yī)學倫理的整體認識雖然有所提高，但日常倫理審查工作中發(fā)現(xiàn)的問題仍然提示研究者倫理意識不夠強。如：方案書寫不規(guī)范，缺乏必要的風險控制措施；不按時遞交跟蹤審查報告；在研究開始之后才提出倫理審查申請等。

3 對 策

3.1 加大針對性培訓的力度

針對不同類別人員開展分類培訓，并加大培訓力度，適時增加考核環(huán)節(jié)。如針對相關職能部門人員開展法律法規(guī)、體系制度的培訓；針對研究者開展方案及知情同意書寫、臨床研究設計、倫理審查與監(jiān)管流程等培訓。同時配合線上科普文章、案例分析推送等，營造更濃厚的倫理文化氛圍。

3.2 提供標準化的資料模板

研究者申請倫理審查需提交若干資料，其中大部分資料有固定的表格或模板，而某些個性化的資料需要研究者自行撰寫，如：研究方案。但“個性化”并非完全自由發(fā)揮，仍可以提供標準化模板供研究者參考，并在模板中標明哪些要素是不可缺失的，以此來提高資料的規(guī)范化程度。

3.3 內部審核與制度修訂協(xié)同開展

內部審核即制度依從性審核，而制度與受制度約束的人密不可分，當發(fā)現(xiàn)“不依從”現(xiàn)象時應綜合考慮“人”和“制度”兩方面的問題，將內部審核與制度修訂協(xié)同開展，以問題為導向，在保證工作成效的前提下創(chuàng)造更具適用性的制度。

在“中醫(yī)藥研究倫理審查體系（CAP）認證”的指導下，我院倫理審查體系建設快步推進，審查能力顯著提升，而建設和運行過程中出現(xiàn)的問題也恰恰證明了“持續(xù)改進”的必要性。經過不斷的改進和積累，我院臨床研究工作必將獲益更多。