□ 文| 冷新星 余盛婷 吳文琴

引言

自去年“兩會”審議通過了國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，組建了獨(dú)立的國家醫(yī)療保障局，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和監(jiān)管。新成立的醫(yī)保局將深化醫(yī)保基金管理的核心內(nèi)容的醫(yī)保支付方式改革作為2019年全國醫(yī)療保障的重要舉措，提出了借助大數(shù)據(jù)等手段，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。到目前為止，國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的路徑、效能評估還沒有統(tǒng)一的模式可遵循和借鑒，如何在這新時(shí)代背景下對這方面改革進(jìn)行探索，我們認(rèn)為各市應(yīng)在國家總體制定的框架下摸索出適合本地區(qū)切實(shí)可行的支付方式。

我市現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式的模式和存在問題

我市醫(yī)保成立之初便實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，該支付方式是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，這一方式簡單易操作，費(fèi)用結(jié)算直觀，患者的醫(yī)療服務(wù)要求比較容易得到滿足。在醫(yī)保制度建立初期，有利于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，但日益快速增長的醫(yī)療費(fèi)用讓醫(yī)?；鹨膊豢爸刎?fù)。

為遏制醫(yī)療費(fèi)用過速增長，我市在原有支付模式的基礎(chǔ)上逐步推行總額控制為總原則下新的支付模式，即以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主，按病種、床日、人頭付費(fèi)為輔的復(fù)合式支付方式。一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長速度較前有所減緩，但隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，弊端同時(shí)逐漸顯現(xiàn)。對醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)供需雙方都未形成有效激勵(lì)約束，對合理就醫(yī)導(dǎo)向，促進(jìn)分級診療也未起積極作用。各家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總是超總控運(yùn)行。具體體現(xiàn)在：

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的現(xiàn)狀：我市醫(yī)?；鹬兴幤焚M(fèi)用支付占比很大，而對藥品的支付政策是按照國家統(tǒng)一目錄中根據(jù)藥品的通用名進(jìn)行設(shè)置，沒有區(qū)分藥品的屬性和價(jià)格的高低，簡單按統(tǒng)一的比例進(jìn)行報(bào)銷。

存在的問題：這一支付方式，無法引導(dǎo)患者選擇使用性價(jià)比高的藥品，大多數(shù)都被動選擇通用名一樣的進(jìn)口藥品，昂貴藥品，利潤高的藥品，導(dǎo)致醫(yī)?；稹敖儇殱?jì)富”，總基金支出持續(xù)增加。

按病種付費(fèi)的現(xiàn)狀：我市按病種付費(fèi)覆蓋的協(xié)議醫(yī)院有6家，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展單病種結(jié)算有66個(gè)病種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手術(shù)住院費(fèi)用按單病種結(jié)算有13個(gè)病種，其基金支出不占用本院當(dāng)年的總量指標(biāo)。2018年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算362人次，統(tǒng)籌基金支出148.91萬；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算686人次，基金支出208.82萬。

存在的問題：（1）單病種覆蓋范圍窄，控制費(fèi)用增長作用有限。我市實(shí)際開展單病種結(jié)算量較少，2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按單病種結(jié)算僅40人次，單病種支出12.27萬元僅占統(tǒng)計(jì)期內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出的2.19%（12.27/560.85三茅、新壩、興隆、八橋等四家中心衛(wèi)生院住院費(fèi)用支出）；兩家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展單病種結(jié)算的病種數(shù)只占文件規(guī)定的一半，結(jié)算990人次，單病種支出345.46萬元僅占統(tǒng)計(jì)期內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出的2.3%（345.46/15006.73）。（2）降低醫(yī)療質(zhì)量，限制新醫(yī)療技術(shù)的使用。為了降低醫(yī)療成本，醫(yī)生有可能會減少必要的檢查和耗材，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，損害患者的利益，同時(shí)可能會對新技術(shù)的使用有所保留或暫不引入新設(shè)備新技術(shù)。（3）單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定的難度大。病人的個(gè)體特征和每種疾病在個(gè)人身上的表現(xiàn)都會存在差異，病情的嚴(yán)重程度、有無合并癥和并發(fā)癥等因素，都會導(dǎo)致治療方法和手段的不同，其費(fèi)用也不盡相同，制定合理的單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)十分困難。（4）引發(fā)醫(yī)院之間惡性競爭，拒收重癥病人。按床日付費(fèi)的現(xiàn)狀：我市三家民營護(hù)理院的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用實(shí)行總額控制下的按床日付費(fèi)。2018年3月1日起床日費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由70元調(diào)整至75元，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%（醫(yī)?；鹬Ц?5元/床日，個(gè)人支付30元/床日），職工醫(yī)?；鹬Ц?0%（醫(yī)?；鹬Ц?0元/床日，個(gè)人支付15元/床日），不得超標(biāo)準(zhǔn)向住院的參保人員另行收取費(fèi)用（伙食費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等不屬醫(yī)保范圍的費(fèi)用除外）。

三家護(hù)理院床位近300張，主要收治生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)和晚期姑息治療的老年慢性傷病參保人員，為其提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷服務(wù)。2018年按床日付費(fèi)結(jié)算人次827人次，用于按床日付費(fèi)的基金支出230萬。

存在的問題：（1）償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理確定；（2）可能刺激醫(yī)院以延長住院時(shí)間以增加收入，不利于有效控制醫(yī)療費(fèi)用；（3）醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求增加收入的可能；（4）患者病情差異很大，醫(yī)院為獲利，往往降低服務(wù)強(qiáng)度，可拒收重患，推諉危重病人讓其轉(zhuǎn)院；（5）醫(yī)院通過減少服務(wù)降低其成本，從而影響服務(wù)質(zhì)量和被保險(xiǎn)人的利益。

按人頭定額付費(fèi)的現(xiàn)狀：我市居民醫(yī)保門診慢性病費(fèi)用支付方式是按人頭定額結(jié)算的。該病種目前為10種，門診年度限額內(nèi)可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按不同病種設(shè)定其標(biāo)準(zhǔn)。在本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，限額內(nèi)可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償50%；在本市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，限額內(nèi)可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償40%。每人一年度內(nèi)最多可認(rèn)定兩種慢性病，若申請兩種慢性病，年度可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用限額按較高標(biāo)準(zhǔn)的100%加上較低標(biāo)準(zhǔn)的60%合并計(jì)算。2018年按人頭付費(fèi)的基金支出 349.74萬。

存在的問題：準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)，造成基金浪費(fèi)；限額內(nèi)可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)難以合理確定。

新時(shí)代下醫(yī)保支付方式改革總的趨勢

當(dāng)前全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保的發(fā)展已從最初的建制度、擴(kuò)面轉(zhuǎn)移到提質(zhì)量的階段。老百姓的需求也從最初的簡單參保轉(zhuǎn)移到享有更高、更好、更方便的醫(yī)療保障上來。在這個(gè)時(shí)代背景下，醫(yī)保支付方式改革是提高醫(yī)保質(zhì)量的一個(gè)重要體現(xiàn)，醫(yī)保不同于其他商業(yè)補(bǔ)償性保險(xiǎn)，他在醫(yī)療服務(wù)市場上代表的是參保人，是替參保人購買服務(wù)，如何將有限的醫(yī)保基金用于提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)，既要能調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性又要以最低的價(jià)格替參保者爭取到最優(yōu)的服務(wù)，這就需要醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，醫(yī)保不僅要為參保者追求質(zhì)量保證，還要兼顧醫(yī)?；鹌胶獍l(fā)展。

支付方式改革方案不能單一按項(xiàng)目、病種、床日、人頭等某一項(xiàng)改革而改革，而應(yīng)該立足醫(yī)改全局統(tǒng)籌設(shè)計(jì)。以總額預(yù)算管理為框架，慢病門診實(shí)行家庭醫(yī)生簽約和按人頭包干定額付費(fèi)相結(jié)合；住院實(shí)行疾病組合點(diǎn)數(shù)單值相結(jié)合的綜合型復(fù)合式支付改革。

1.實(shí)行醫(yī)保基金總額控制。醫(yī)?；鹨恢弊裱耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有積余”的基金管理模式，通過每年的基金收入確定總額預(yù)算總量來控制基金支出的增速。

2.慢病門診實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)保按人頭包干相結(jié)合的方式。推行以分級診療為特點(diǎn)的醫(yī)療管理模式，將參保人員費(fèi)用包干給家庭醫(yī)生，從長遠(yuǎn)看，這有利于大幅節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，家庭醫(yī)生的參與是節(jié)省醫(yī)療資源和有效的的使用醫(yī)?；鸬闹贫刃哉{(diào)整，通過醫(yī)保制度引導(dǎo)家庭醫(yī)生逐步成為參保人員初診分流和醫(yī)療資源配置的把關(guān)人，把家庭醫(yī)生建成醫(yī)?；鹱钪匾氖亻T人。

3.住院積極推進(jìn)DRGS管理。在總額控制和病組分組之間通過點(diǎn)數(shù)法作為橋梁，醫(yī)療質(zhì)量的提高可以提高單一的服務(wù)點(diǎn)值，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高所得到的醫(yī)?；鸱峙渚驮蕉啵诓辉黾涌傎M(fèi)用負(fù)擔(dān)的前提下，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)保支付方式的改革離不開各方面的技術(shù)支撐，只有建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析測算算出合適的點(diǎn)數(shù)的基礎(chǔ)上才能拿出可行的結(jié)論。而醫(yī)保部門作為一政府管理部門，面臨著醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才缺乏，往往難以深入了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病種的臨床規(guī)范、路徑，主要措施只是簡單的利用協(xié)議來調(diào)控醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。而現(xiàn)狀是自上而下的管理體系尚未完全建立，導(dǎo)致醫(yī)保部門某些時(shí)候被醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽住鼻子走。

信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的建設(shè)落后、專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)的匱乏是我們目前醫(yī)保部門不得不面臨的現(xiàn)實(shí)問題。所以在醫(yī)保支付方式改革中，不僅要引入能進(jìn)行專業(yè)大數(shù)據(jù)建設(shè)分析的第三方機(jī)構(gòu)和醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才，還要逐步將醫(yī)保融入到醫(yī)療服務(wù)的全過程管理。醫(yī)保支付融入到全程式醫(yī)療管理的各個(gè)方面，由淺入深，由粗到細(xì)，才能真正達(dá)到控費(fèi)的作用。

探索新時(shí)代下適合我市的支付方式改革

引導(dǎo)醫(yī)療資源積極開展緊密型醫(yī)供體總額付費(fèi)試點(diǎn)

我市今年衛(wèi)生健康工作的一項(xiàng)重大改革是組建“整島一體化”的縣域內(nèi)醫(yī)供體。在推進(jìn)醫(yī)供體建設(shè)中我們醫(yī)保部門積極探索如何開展緊密型醫(yī)共體的支付方式。

一是科學(xué)分配緊密型醫(yī)供體總額指標(biāo)。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以近三年醫(yī)保基金收入決算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，會同衛(wèi)健部門，與緊密型醫(yī)供體進(jìn)行談判，確定下一年度住院費(fèi)用和門診費(fèi)用醫(yī)?？傤~指標(biāo)。

二是完善“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。對醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用低于年度總額指標(biāo)的，經(jīng)考核完成規(guī)定服務(wù)量，并達(dá)到考核要求，結(jié)余部分按照一定比例由緊密型醫(yī)供體內(nèi)部留用。對超總額指標(biāo)的合理增加的醫(yī)療費(fèi)用，可根據(jù)考核情況和協(xié)議約定，按照一定比例合理分擔(dān)，在此基礎(chǔ)上形成科學(xué)的超支補(bǔ)償模式，保證緊密型醫(yī)供體正常運(yùn)行。

三是完善緊密型醫(yī)供體協(xié)議管理和考核。會同衛(wèi)健部門對照協(xié)議管理約定條款，建立考核指標(biāo)體系，突出基層就診率、年人均就醫(yī)次數(shù)、住院醫(yī)療總費(fèi)用增長率、平均住院日、住院人頭人次比、患者入院出院標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)的考核。不僅要加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С隹己?，更要注重對參保人員就診流向、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化等指標(biāo)的考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂每冃Ш歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提升。

進(jìn)一步積極推行按病種付費(fèi)改革

在本市已開展的按病種付費(fèi)基礎(chǔ)上，選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的病種納入病種付費(fèi)范圍，繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，會同我市衛(wèi)健部門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快制定具體病種臨床路徑管理，爭取做到按病種付費(fèi)和臨床路徑管理同步實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過實(shí)施臨床路徑，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定性。將結(jié)合我市定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，納入考核機(jī)制。按病種付費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控范圍，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。改變過去患者按項(xiàng)目付費(fèi)、醫(yī)保按病種支付的方式。病種實(shí)際費(fèi)用高于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，患者仍按制定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付個(gè)人按比例承擔(dān)的部分；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，患者按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的一定比例支付個(gè)人需負(fù)擔(dān)的部分。切實(shí)讓參保者體會到支付方式改革中的紅利。

探索制定合理的醫(yī)保支付價(jià)、最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)

醫(yī)保通過設(shè)置最高銷售限價(jià)的形式，用價(jià)差留用的激勵(lì)約束機(jī)制激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多采購對的少采購貴的”；用設(shè)置最高銷售價(jià)的形式糾正醫(yī)生“只開貴的不開對的”不正確處方行為；用醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)引導(dǎo)參保者“用對的不用貴的”的理性用藥。對參保者制定差別化支付政策，支付比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，對等級高的醫(yī)院病種價(jià)格高的，設(shè)立醫(yī)保支付比例低，患者自付比例高；對等級低的醫(yī)院病種價(jià)格低，醫(yī)保自付比例高，患者自付比例低，從而合理引導(dǎo)就醫(yī)流向。

構(gòu)建慢性病醫(yī)保支付的管理體系

今年國務(wù)院提出將高血壓、糖尿病等慢性病藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，我市城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)也根據(jù)上級文件要求在原來7種慢性病的基礎(chǔ)上增加了3種，特別是高血壓、糖尿病的加入，醫(yī)?；饘⒚媾R著不可預(yù)估的新增基金支出，在“供給醫(yī)療需求”的醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的天生趨利性和醫(yī)保專業(yè)管控的缺乏，慢病保障對醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ奶魬?zhàn)不容忽視。

慢病屬于特殊的醫(yī)療保障領(lǐng)域，與重大疾病相比，發(fā)生概率大，發(fā)病率比較集中，主要集中在老年人，強(qiáng)化慢病管理能顯著提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。2018年我市慢病人群占10%，慢病基金支出占60%，管好10%的慢病患者對醫(yī)?；鹛豳|(zhì)提優(yōu)具有高度相關(guān)性。

所以為解決醫(yī)?；鹬Ц队邢扌院腿罕娐”Ｕ闲枨笾g的矛盾，我們應(yīng)從當(dāng)前醫(yī)保部門單方費(fèi)用管控模式向醫(yī)保部門和醫(yī)療部門協(xié)同的醫(yī)療醫(yī)保共管模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保部門直接介入醫(yī)療過程的管理尤為重要。美國奧巴馬醫(yī)改的許多做法值得我們學(xué)習(xí)借鑒，《奧巴馬醫(yī)改方案》讓美國支付模式從以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主轉(zhuǎn)向打包付費(fèi)和按人頭付等支付方式。這種轉(zhuǎn)變激勵(lì)醫(yī)生醫(yī)院開始提供更高更價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。未來慢病醫(yī)保支付應(yīng)抓好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

1.鑒定準(zhǔn)入環(huán)節(jié)。要依托公共基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建立比較詳細(xì)完整的參保人員慢病管理檔案，根據(jù)病情確定是否進(jìn)入醫(yī)保的慢病管理人群，從源頭上核準(zhǔn)治療用藥方案，針對不同程度的患者給予不同的用藥量，這樣大幅度杜絕慢病過度用藥問題，顯著節(jié)省醫(yī)?；鹬С?。

2.患者分級診療環(huán)節(jié)。實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診，分級診療，逐級轉(zhuǎn)診，充分發(fā)揮以家庭簽約醫(yī)生的社會化作用，給慢病患者開展生活干預(yù)、健康宣講，從而減少因慢病引發(fā)重特大疾病造成的醫(yī)保基金支出。即使短時(shí)間總體醫(yī)?；鹂刭M(fèi)現(xiàn)象不明顯，但從長遠(yuǎn)看參保人員由治療變?yōu)轭A(yù)防的疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，個(gè)人和家庭患重特大疾病的風(fēng)險(xiǎn)將有所降低。

3.績效評價(jià)環(huán)節(jié)。原則是人頭包干付費(fèi)是慢病的醫(yī)保支付基礎(chǔ)，開展人頭包干，明確按人頭付費(fèi)的基本服務(wù)包范圍，保障慢病基本用藥目錄內(nèi)藥品，基本醫(yī)療費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付，合理確定限額支付標(biāo)準(zhǔn)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療的績效考核評價(jià)體系，提高醫(yī)保基金使用效益。

綜上所述，揚(yáng)中市的醫(yī)保支付方式在實(shí)踐的過程中，有很大的優(yōu)化空間。我們會把運(yùn)行過程中暴露的問題作為工作導(dǎo)向，結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況，不斷摸索和探究、優(yōu)化支付方式，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮出最大的社會效應(yīng)。