孟凡萍， 郝坡

1重慶三峽中心醫(yī)院檢驗科(重慶 404000)； 2重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(重慶 404020)

雌激素依賴性子宮病變包括子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)、子宮肌瘤(uterine myoma,UM)以及子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EMC)等。雌激素對于子宮病變是一種促進因素，研究指出，在激素依賴性腫瘤，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌等疾病中，有胰島素抵抗的存在[1-3]，脂聯(lián)素(adiponectin,APN)的表達也是降低的[4-6]，這說明胰島素抵抗以及APN在這些疾病中起一定作用，隨著研究的深入，學(xué)者們逐漸注意到胰島素抵抗與腫瘤的關(guān)系也極為密切，但是病因和發(fā)病機制尚不清楚。我們在長期的工作中發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌的患者外周血APN和炎性因子水平明顯低于正常，因此結(jié)合國內(nèi)外文獻報道，我們設(shè)計并實施了該研究，旨在通過檢測上述3種雌激素依賴性子宮病變患者的BMI、HOMA-IR和APN、炎性因子，來探討雌激素依賴性子宮病變——子宮內(nèi)膜癌(EMC)、子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)、子宮肌瘤(UM)患者的機體胰島素抵抗和APN及炎性因子表達之間的相關(guān)性，以及上述指標表達水平變化的意義，以尋求此類疾病發(fā)病機制的切入點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取自2015年1月至2018年12月于本院門診、住院患者及我院體檢中心就診的新發(fā)子宮疾病患者，共110例，其中子宮內(nèi)膜癌40例[EMC組，年齡(35.1±10.3)歲]、子宮內(nèi)膜異位癥30例[EMS組,年齡(37.8±9.9)歲]、子宮肌瘤40例[UM組,年齡(38.1±10.4)歲]，診斷依據(jù)為《衛(wèi)生部臨床診斷路徑》，以上3組患者均作為觀察組，另以30例同期體檢的健康婦女作為對照組(NC組)，年齡24～50歲，平均(32.8±7.3)歲。所有實驗者半年內(nèi)均未服用激素類藥物，均排除內(nèi)分泌科疾病，不合并其他激素依賴性疾病。本研究用到的全自動生化分析儀及配套血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)試劑購自德國cobas公司，電化學(xué)分析儀及配套胰島素檢測試劑購自日本sysmex公司，流式細胞分析儀及配套腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、γ干擾素(IFN-γ)試劑購自美國BD公司，APN檢測ELISA試劑盒購自上海生工，酶免測定儀為華東電子公司產(chǎn)品，微量加樣槍為eppendorf公司產(chǎn)品。本研究獲得重慶三峽中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 所有入選實驗對象均于清晨空腹采集肘靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，及時檢測空腹血糖(fasting glucose，F(xiàn)G)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)IN)及炎性因子CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平。并分別另取500 μL分裝并凍存至-80℃，待做APN檢測。所有入選對象都由專人測量其身高和體重，數(shù)值精確到小數(shù)點后一位。

1.2.2 測定方法 所有患者在入組前完成以下檢查：(1)用體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)來評估受試者的肥胖程度，BMI=體重(kg)/身高(m)2，數(shù)值保留到小數(shù)點后2位。(2)用穩(wěn)態(tài)模型評估法來評價個體的胰島素抵抗水平，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖水平(FPG，mmol/L)×空腹胰島素水平(FINS，mIU/L)/22.5，數(shù)值精確到小數(shù)點后2位。(3)FG、FINS、CRP的檢測：取自受試者的標本均離心后上機，按照《衛(wèi)生部臨床檢驗標準操作規(guī)程》操作。(4)TNF-α、IL-6、IFN-γ的檢測：標本均離心后取血清，按照美國BD公司《人細胞因子檢測試劑》的操作規(guī)程進行檢測。(5)APN的檢測：所有受試者的凍存標本室溫溶解后離心，用雙抗體夾心ELISA法檢測，按照操作說明進行，在酶標儀450 nm波長處測量吸光度(OD)值，以標準濃度作橫坐標，OD值作縱坐標，繪制標準曲線，以標本的OD值計算相應(yīng)APN的濃度。(6)用Pearson相關(guān)分析BMI、HOMA-IR分別與APN、TNF-α、IL-6、IFN-γ的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 各組間BMI參數(shù) BMI是衡量人胖瘦程度的指標，各組BMI見表1、圖1，與NC組比較，EMC組和UM組患者的BMI均顯著升高，但EMS組卻顯著降低(P<0.05)，EMC組和UM組超重百分比和肥胖百分比均顯著高于NC組，而EMS組則顯著低于NC組。說明子宮內(nèi)膜癌和子宮肌瘤患者比對照人群普遍偏胖，而子宮內(nèi)膜異位癥患者則普遍偏瘦。

2.2 各組間胰島素抵抗程度 與NC組比較，各觀察組患者的HOMA-IR均顯著升高(P<0.05)，而EMC組又顯著高于其他兩個觀察組(P<0.05)，說明3種雌激素依賴性子宮病變的個體均存在胰島素抵抗，而子宮內(nèi)膜癌患者胰島素抵抗最嚴重，各組HOMA-IR比較見表2、圖2。

組別體重(kg)身高(m)BMI(kg/m2)超重百分比(%)肥胖百分比(%)EMC組69.02±2.591.57±0.1228±1.11?11.69?5.24?EMS組51.76±2.141.57±0.1621±1.07?△0.00?0.00?UM組62.41±2.711.58±0.0725±1.15?△7.663.48NC組57.42±2.331.58±0.1123±0.813.201.80

注：*與NC組比較P<0.05; △與EMC組比較P<0.05

注：*與NC組比較P<0.05; △與EMC組比較P<0.05

組別FPG(mmol/L)FINS(mIU/L)HOMA-IREMC組8.9±1.212.6±2.54.98±0.51?EMS組7.5±0.911.2±2.33.73±0.44?△UM組7.2±1.19.8±1.43.13±0.41?△NC組5.0±0.85.5±1.11.22±0.23

注：*與NC組比較P<0.05； △與EMC組比較P<0.05

2.3 各組間炎性因子水平 與NC組比較，各觀察組患者的炎性因子均顯著升高(P<0.05)，而EMC組又顯著高于其他兩個觀察組(P<0.05)，見表3。

注：*與NC組比較P<0.05; △與EMC組比較P<0.05

圖2各組HOMA-IR值

說明三種雌激素依賴性子宮病變的個體體內(nèi)四種炎性因子均升高，而子宮內(nèi)膜癌患者升高最嚴重，見圖3。

2.4 各組APN表達水平 各觀察組患者的APN均明顯低于NC組(P<0.05)，EMC組最低。說明在雌激素依賴性子宮病變中，APN素起著重要作用，且病情越嚴重的個體，APN表達越低。見表4、圖4。

2.5 BMI、HOMA-IR分別與APN、TNF-α、IL-6、IFN-γ的相關(guān)性分析 EMS組BMI與APN呈正相關(guān)但無統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.632，P=0.091)，而EMC組和UM組合并后BMI與APN則呈負相關(guān)(r=-0.569，P=0.025)，3組BMI、HOMA-IR與CRP、TNF-α、IL-6和IFN-γ均呈正相關(guān)，HOMA-IR與APN呈負相關(guān)，見表5。

組別CRPTNF-αIL-6IFN-γEMC組8.69±3.56?15.86±5.44?10.47±3.25?7.21±3.77?EMS組2.85±2.02?△5.12±2.16?△4.98±2.17?△3.52±1.97?△UM組3.04±2.84?△4.57±2.49?△4.51±2.22?△3.98±2.23?△NC組0.38±0.190.26±0.180.18±0.110.33±0.09

注：*與NC組比較P<0.05; △與EMC組比較P<0.05

3 討論

胰島素抵抗是指一定劑量的胰島素的生物學(xué)效應(yīng)低于正常預(yù)計值的一種病理生理狀態(tài)。隨著研究的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)糖、脂肪代謝異常均與胰島素抵抗有著密切聯(lián)系，并且逐漸注意到胰島素抵抗與腫瘤的關(guān)系也極為密切。

目前，胰島素抵抗通用的診斷指標是采用正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)測定葡萄糖代謝速率(GDR)，GDR>9 mg/min被定義為胰島素抵抗。國內(nèi)則多采用空腹血漿胰島素(FIN，μU/mL)與FBG(mmol/L)乘積的倒數(shù)作為判斷標準，若該數(shù)值<1.0，則認為存在胰島素抵抗。本研究采用穩(wěn)態(tài)模型評估法來評價個體的胰島素抵抗水平(HOMA-IR)，在1985年由英國牛津大學(xué)Turner的科研小組首先提出，目前已成為廣泛應(yīng)用于臨床的評價糖尿病患者胰島素敏感性、胰島素抵抗水平與胰島β細胞功能的常用指標。HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5，正常個體的HOMA-IR指數(shù)為1。隨著胰島素抵抗水平的升高，HOMA-IR指數(shù)將高于1。肥胖個體存在胰島素抵抗，本研究用BMI來評價肥胖程度，BMI是由19世紀中期的比利時通才凱特勒最先提出，成人的BMI數(shù)值正常為18.5～23.99 kg/m2，低于18.5 kg/m2則過輕，24～28 kg/m2為過重，28～32 kg/m2則為肥胖，高于32 kg/m2歸為非常肥胖。

注：*與NC組比較P<0.05; △與EMC組比較P<0.05

表4 各組APN表達水平

組別APN(μg/mL)EMC組5.21±1.99?EMS組6.56±2.45?△UM組7.19±2.88?△NC組9.24±3.42

注：*與NC組比較P<0.05; △與EMC組比較P<0.05

注：*與NC組比較P<0.05; △與EMC組比較P<0.05

胰島素抵抗并非單一因素所致，遺傳因素、環(huán)境因素及行為因素均參與其中。炎癥[7-9]、脂肪細胞內(nèi)分泌就是其中的重要因素[10-12]。炎癥因子與脂肪內(nèi)分泌、氧化應(yīng)激、免疫系統(tǒng)相互作用引起胰島素抵抗。

脂肪細胞可分泌多種細胞因子，參與調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌、代謝和炎癥過程。APN既是一種重要的脂肪細胞因子成員，也是迄今所知的唯一一個與機體胰島素抵抗呈反相關(guān)的脂肪細胞因子。它由脂肪細胞特異性分泌，是一種內(nèi)源性的生物多肽。研究發(fā)現(xiàn)，APN與CRP和血漿纖維蛋白原呈負相關(guān)，可抑制巨噬細胞分泌TNF-α，降低炎癥反應(yīng)作用[13-14]。Takemura等[15]在研究中證實，APN在子宮內(nèi)膜中發(fā)揮著抗炎癥效應(yīng)及能量平衡，這種效應(yīng)可能與子宮內(nèi)膜細胞的種植及內(nèi)異癥形成的病理生理機制有關(guān)。最新研究報道，子宮內(nèi)膜癌患者外周血APN水平明顯比對照組降低，且APN與內(nèi)脂素水平呈正相關(guān)，實驗組患者外周血內(nèi)脂素/脂聯(lián)素比值也顯著高于對照組[16]，且子宮內(nèi)膜癌患者體內(nèi)IL-6、CRP、TNF-α比對照組明顯升高[17]。本研究顯示，APN在雌激素依賴性子宮疾病如EMC、EMS、UM中表達降低，與炎性的表現(xiàn)相反，此結(jié)果與上述國內(nèi)外研究一致。本研究結(jié)果顯示，與健康對照組比較，3個觀察組患者BMI、HOMA-IR、CRP、TNF-α、IL-6及IFN-γ水平均明顯高于對照組(P<0.05)，而3個觀察組的APN則明顯低于對照組(P<0.05)。其中EMC患者BMI、IR及血清炎癥因子水平較EMS、UM患者均顯著增加，而APN則顯著降低(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，EMS組BMI與APN呈正相關(guān)但無統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.632，P=0.091)，而EMC組和UM組合并后BMI與APN則呈負相關(guān)(r=-0.569，P=0.025)，3組BMI、HOMA-IR與CRP、TNF-α、IL-6和IFN-γ均呈正相關(guān)，HOMA-IR與APN呈負相關(guān)。本研究很好地驗證了上述研究結(jié)果，雌激素依賴性子宮病變致使機體炎癥因子升高，而增高的炎癥因子又加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)，是此類疾病發(fā)病的重要因素。APN在此類疾病中處于低水平，上調(diào)APN可能會緩解雌激素依賴性子宮病變的胰島素抵抗狀態(tài)，從而為此類疾病的治療提出了新思路，為今后的研究提出了新方向。

表5 各觀察組BMI、HOMA-IR分別與APN，TNF-α、IL-6、IFN-γ的相關(guān)性分析

注：*EMS組； #EMC組與UM組合并