劉麗娜， 魯玉君， 朱佳巍

余姚市婦幼保健院手術(shù)室(浙江余姚 315400)

近年以來隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展以及人群生活方式的大幅度變化，各類惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)以及病死人數(shù)均呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。消化系統(tǒng)腫瘤在全部癌癥中占據(jù)了相當(dāng)大的比例，其中胃癌的比例又極高。作為一種惡性程度較高的癌性病變，胃癌患者在診斷以及治療的過程中需要承受極大的痛苦，這種痛苦不僅來自生理方面，同時也來自患者的心理因素[1-2]。胃是人體主要的消化器官之一，由于癌癥所導(dǎo)致的病變會直接對患者的營養(yǎng)消化與吸收產(chǎn)生干擾，這直接致使患者的身體營養(yǎng)水平降低，再加上目前所采用的胃癌治療方法以手術(shù)切除原發(fā)病灶后輔助以規(guī)范的化療為主，該種治療方法對人體所產(chǎn)生的創(chuàng)傷又進一步加重了營養(yǎng)狀況的惡化[3-4]。對于罹患胃癌的患者而言，不僅個人需要對疾病、經(jīng)濟以及社會等諸多因素的壓力進行耐受，對于患者的家庭以及照顧者而言，也是一個巨大的負擔(dān)。在這種壓力的折磨之下，患者幾乎難以避免地產(chǎn)生焦慮以及抑郁等負性情緒。這種惡性的情緒不僅會導(dǎo)致癌細胞的擴散與增殖過程抑制難度加大，也會導(dǎo)致身體的免疫功能下降，促使疾病進展[5]。有研究結(jié)果顯示，相當(dāng)比例的腫瘤患者的最終死因并不是疾病，而是過大的壓力導(dǎo)致的心理負擔(dān)[6]。目前隨著全球范圍內(nèi)胃癌患者的逐步增加，如何對該類患者進行治療，提升生活質(zhì)量和生存時間，已成為熱點問題之一。腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床工作中運用較多，該種方法可以促進患者的腸道自主功能盡快恢復(fù)，增加人體對于各類營養(yǎng)素的吸收，扭轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良的情況，利用該方法對消化道疾病治療的患者進行干預(yù)，已經(jīng)取得了較為明顯的效果[7]。正念減壓訓(xùn)練是在正念理論基礎(chǔ)上所形成的一種冥想訓(xùn)練，利用該種訓(xùn)練方法可以減輕個人的心理壓力，更好地管理情緒，調(diào)節(jié)身心健康[8]。目前該種方法在心理學(xué)的領(lǐng)域中較為常用，但在胃癌患者的治療效果尚缺乏報道。有鑒于此，本研究選擇我院接診的胃癌化療患者86例作為研究對象，對腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練對胃癌化療患者營養(yǎng)狀況與免疫功能的影響進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年5月之間我院接診的胃癌化療患者86例作為研究對象，本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字的方法將全部患者分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)過病理檢查確診為胃癌，經(jīng)過胃癌根治術(shù)后在我院接受化療，并已完成4個化療周期。(2)身體狀況可以耐受我院提供的治療方案，堅持進行治療，相關(guān)數(shù)據(jù)完整可以分析；(3)預(yù)期壽命高于6個月；(4)認知能力完好，可進行正常的信息交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因嚴重消化道疾病無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)；(2)治療依從性差，無法完成治療或數(shù)據(jù)不完整；(3)放棄治療；(4)預(yù)期壽命不足6個月；(5)對所使用藥物或者器材有過敏現(xiàn)象。

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)受教育時間(年)對照組43271659.87±8.9422.68±2.149.68±2.03觀察組43251858.13±7.9822.54±2.378.91±2.112/t值0.1950.9520.2871.724P值0.6590.3440.7740.088項目TNM分期(例)治療方案(例)Ⅱ期Ⅲ期ECF方案XELOX方案DCF方案對照組29142986觀察組321131662/t值0.5080.352P值0.4760.838

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)的相關(guān)心理健康教育，主要包括對于患者本人以及家屬的胃癌相關(guān)知識宣教，心理方面的支持同鼓勵，指導(dǎo)患者化療過程中的飲食搭配，各項不良反應(yīng)的相關(guān)知識以及身體的適度鍛煉要求等。

對照組給予腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，具體如下：給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285，500 mL/瓶，批號：20151123589]，具體劑量為4瓶/d，其中早1瓶，午2瓶，晚1瓶，再給予復(fù)方谷氨酰胺顆粒(河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20040870，0.67 g/袋，批號：20151005315)，3次/d，每次1袋口服。連續(xù)服用6周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予正念減壓訓(xùn)練，具體如下：聘請具有專業(yè)心理咨詢認證的心理醫(yī)生作為培訓(xùn)老師，依據(jù)正念減壓治療方法的理論，編制本研究的訓(xùn)練課程。具體如下：全部干預(yù)時間為6周。采用集中上課的方式，在面積足夠的安靜環(huán)境中進行訓(xùn)練。第1周的課程主要是進行理論培訓(xùn)，對全部患者講授有關(guān)于減壓治療方法的理論基礎(chǔ)，詳細講解本次干預(yù)的主要步驟與流程，向參加訓(xùn)練的患者發(fā)放各類宣傳資料、手冊以及音像制品等，要求患者對每次訓(xùn)練均做好記錄。在第1周的訓(xùn)練中向患者講述如何做到正念呼吸的入門訓(xùn)練，培養(yǎng)正確的正念方法，引導(dǎo)患者進行正念內(nèi)省的訓(xùn)練，并集中探討如何才能夠利用正念處理生活中，工作中的各項壓力。本次培訓(xùn)完成后布置堂下作業(yè)。在第2周的訓(xùn)練中首先討論在患者自我的正念訓(xùn)練過程中所出現(xiàn)的各類問題，然后講解步行冥想的理念以及方法，告訴患者如何在日常生活中做到步行冥想，之后帶領(lǐng)患者完成課堂上的步行冥想。第3周也是首先對患者在堂下完成步行冥想的問題進行討論，之后介紹并帶領(lǐng)患者完成身體掃描方法，完成心理以及身體的練習(xí)。在第4周的練習(xí)中通過瑜伽的經(jīng)典動作練習(xí)，進一步體驗正念減壓的訓(xùn)練，但是在過程中需要注意瑜伽動作的適度。第5周集中使用坐禪式訓(xùn)練方法，要求患者在坐禪的過程中調(diào)節(jié)心理，以正念方式對呼吸、循環(huán)等進行感覺。第6周為回顧性總結(jié)，基礎(chǔ)要求患者以坐禪方式對之前的訓(xùn)練進行回顧，并對自己獨立操作過程中的技巧和經(jīng)驗與周圍患者分享。要求每周完成至少1次的正念訓(xùn)練，每次正念訓(xùn)練的時間約為3 h，其中半個小時為上次訓(xùn)練后的個人經(jīng)驗與問題交流，2 h為本次訓(xùn)練內(nèi)容的講解和練習(xí)，半個小時為患者的相互討論與交流時間。要求患者在完成本周的集中訓(xùn)練后，回到家中自己進行訓(xùn)練，每周的訓(xùn)練時間不低于5 d，每次持續(xù)應(yīng)半小時左右。該項正念減壓訓(xùn)練的時間為6周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后的營養(yǎng)情況 對血清總蛋白和白蛋白的水平進行比較。采集患者晨起空腹肘部靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后取上層血清，放入-60℃低溫冰箱內(nèi)待用。利用美國貝克曼庫爾特公司AU7800全自動生化儀，利用電生化發(fā)光法對血清總蛋白和白蛋白的水平進行測定。

1.4.2 治療前后的焦慮與抑郁情況 使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]對患者的焦慮情況進行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分數(shù)越高代表焦慮情況越嚴重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[10]對患者的抑郁情況進行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分數(shù)越高代表抑郁情況越嚴重。

1.4.3 治療前后的免疫功能 對患者血清的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+進行對比，采集患者晨起空腹肘部靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心15 min后取上層血清，放入-60℃低溫冰箱內(nèi)待用。利用TMS-2060流式細胞儀(蘇州陶邁森科學(xué)儀器有限公司)，利用磷酸酶酶標(biāo)法對CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平進行測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)情況比較 經(jīng)過治療后，兩組患者的血清總蛋白與血清白蛋白均上升(t=-4.928、-5.389、-10.672、-12.367，P<0.05)，觀察組的上升幅度大于對照組(t=-7.101、-7.392，P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后的焦慮與抑郁情況比較 經(jīng)過治療后，兩組患者的焦慮與抑郁評分均降低(t=4.900、7.125、8.165、9.739，P<0.05)，觀察組的降低幅度大于對照組(t=3.631、3.254，P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)時間血清總蛋白血清白蛋白對照組43治療前60.12±4.5231.28±2.98治療后65.27±5.15?34.68±2.87?觀察組43治療前61.06±5.0330.97±3.15治療后73.89±6.07?△39.67±3.37?△

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

組別例數(shù)時間HAMA評分HAMD評分對照組43治療前15.38±3.5222.34±3.31治療后12.25±2.27?17.05±3.57?觀察組43治療前15.81±3.4722.58±3.74治療后10.25±2.81?△14.36±4.08?△

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

2.3 兩組患者治療前后的免疫功能比較 經(jīng)過治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均上升，CD8+均降低(t=-8.327、-7.443、2.571、-8.535、-11.940、-10.885、10.113、-21.143，P<0.05)，觀察組的變化幅度大于對照組(t=-6.799、-4.298、8.968、-13.103，P<0.05)，見表4。

組別例數(shù)時間CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+對照組43治療前51.22±2.3729.23±3.0728.31±2.541.03±0.12治療后55.37±2.25?34.28±3.22?27.03±2.05?1.27±0.14?觀察組43治療前51.38±3.0829.37±3.0828.25±2.671.04±0.13治療后59.35±3.11?△37.58±3.87?△22.35±2.74?△1.68±0.15?△

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

3 討論

胃癌目前已成為我國人群中較為高發(fā)的惡性腫瘤之一，由于胃癌致死的人數(shù)不僅在我國，在世界范圍內(nèi)也呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢[11-12]。盡管對于惡性腫瘤的研究一直就是醫(yī)學(xué)界的熱點，但目前尚無法對胃癌的病因下明確的定義，多種因素均可以導(dǎo)致胃癌的發(fā)病風(fēng)險增加和預(yù)后不佳。這其中較為明顯的有環(huán)境因素、遺傳因素、心理因素、社會因素等[13-16]。胃癌的治療方法在近些年出現(xiàn)了較大的改進，雖然各類靶向治療、基因治療的方法已經(jīng)逐步得到了認可，并進入到實際的治療操作中。但是我國的經(jīng)濟發(fā)展相對落后，這種治療的花費較高，不是一般患者可以承受的，因此目前采用手術(shù)切除原發(fā)病灶后，輔助以規(guī)范的化療仍是最為主要的治療方法。胃癌本身對于身體的破壞性極大。胃癌會致使人體的消化道功能直線下降，影響對各類營養(yǎng)素進行攝取與吸收，而且目前標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)式對于內(nèi)臟的創(chuàng)傷程度較高，術(shù)后人體的消化功能會進一步下降，各類營養(yǎng)物質(zhì)難以被吸收。接受化療的胃癌患者大多處于負氮平衡的狀態(tài)。由于長時間的營養(yǎng)狀態(tài)不佳，人體的免疫力會出現(xiàn)顯著的下降，在免疫功能被抑制的情況下，各類感染的發(fā)病風(fēng)險會增高，這又會使身體的能量進一步被消耗，預(yù)后更差。目前普遍認為在接受化療的胃癌患者人群中，需要積極地給予營養(yǎng)強化，通過改善身體的營養(yǎng)狀況來改善患者的恢復(fù)情況與預(yù)后[17]。

本研究對照組所使用的腸內(nèi)營養(yǎng)方法一般被多數(shù)學(xué)者所接受，該種方法通過口服將營養(yǎng)素輸入人體消化道內(nèi)，與腸外營養(yǎng)相比，該種方法更加符合人體的生理特點，營養(yǎng)吸收率更高，而且也有助于胃腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)[18]。本研究中所使用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，目前已經(jīng)有若干研究結(jié)果證實該種制品可以提升人體的消化道功能恢復(fù)能力，改善患者的手術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)[19]。但是單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法對于人體免疫功能的改善效果不是很明顯，因此一般需要聯(lián)合其他的藥物進行治療。本研究中所采用的谷氨酰胺為腸黏膜細胞的營養(yǎng)物質(zhì)，足量谷氨酰胺的補充有利于人體免疫功能的恢復(fù)或增強。經(jīng)歷過胃癌手術(shù)的患者大多處于應(yīng)激狀態(tài)，而此時谷氨酰胺的身體需求也會上升[20]，因此聯(lián)合使用谷氨酰胺和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液一方面可以使接受化療的胃癌患者免疫功能提升，另外一方面也能促使消化道黏膜的屏障功能恢復(fù)。

罹患癌癥的患者大多合并有嚴重的心理問題，多種負性情緒的影響不僅會導(dǎo)致病情進一步的進展，而且對治療效果也會產(chǎn)生干擾。如何疏導(dǎo)該類患者的不良情緒，從而改善療效也是值得探討的問題。本研究中所采用的正念減壓訓(xùn)練法是國外學(xué)者所提出的一種心理療法，該種方法的主要核心為三點，即注意時下、有意識的發(fā)現(xiàn)和不做任何評價[21]。該種方法在各類情感障礙的患者治療過程中已經(jīng)得到認可，但對于由于慢性疾病或者癌變所導(dǎo)致的心理障礙患者治療效果卻少有報道。

本研究中首先在尊重患者及家屬的意愿基礎(chǔ)上，尊重隨機化的原則，將全部患者分為了人數(shù)相等的兩個組，分別給予不同的治療方法。這最大程度地保證了兩組患者在一般臨床數(shù)據(jù)方面的均衡性。從效果中可見，經(jīng)過治療后，兩組患者的焦慮以及抑郁的情況均出現(xiàn)了明顯的好轉(zhuǎn)，但是觀察組的改善幅度要大于對照組(P<0.05)。癌癥患者在診斷以及治療的過程中均難以避免地出現(xiàn)各類負面情緒，這種情緒的危害極大，不必贅述。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式早已經(jīng)從較為傳統(tǒng)的以疾病為中心，轉(zhuǎn)移到以患者“人”的屬性為中心，這就要求在醫(yī)學(xué)措施的干預(yù)過程中對于心理因素的重視需提升到較高的水平。往往患者在了解到自身所患癌癥后，會出現(xiàn)悲哀、傷肝、無望等不良情緒，本研究中所使用的正念減壓訓(xùn)練方法正是對該種情況進行干預(yù)。對患者誠懇地、友好地溝通，尤其對于性格較為內(nèi)向，話語不多的患者，給予足夠的鼓勵以及疏導(dǎo)，在訓(xùn)練過程中給予其示范，讓患者能夠充分領(lǐng)會到正念的力量。這對于焦慮、抑郁等不良情緒的改善有著相當(dāng)積極的作用。正念減壓訓(xùn)練方法主要利用改變患者的認知來減少或者消除不良情緒的影響。而且有研究結(jié)果顯示，經(jīng)過規(guī)范的正念減壓訓(xùn)練后，人體左側(cè)大腦的前額葉區(qū)域出現(xiàn)顯著的激活信號，而這部分區(qū)域與人體的情緒相關(guān)，被激活后人的積極情緒會明顯提升[22-23]。研究結(jié)果也顯示經(jīng)過治療后，兩組患者的免疫功能均改善，但是觀察組的改善幅度更大(P<0.05)。推測這可能與正念減壓訓(xùn)練過程中，患者的心情放松、激素水平變化有關(guān)。目前已經(jīng)有若干研究顯示利用正念減壓訓(xùn)練可以對人體內(nèi)的自然殺傷細胞、皮質(zhì)醇、單核細胞等的活性產(chǎn)生影響[24]，而這些細胞可以直接刺激人體的免疫能力增強。盡管目前尚不明確正念減壓訓(xùn)練改善免疫功能的具體分子學(xué)機制，但是所取得的客觀效果與數(shù)據(jù)是令人鼓舞的，同時也值得進行深入研究。在營養(yǎng)狀態(tài)方面的改善同樣是觀察組的幅度大于對照組。推測這可能也是正念減壓訓(xùn)練使患者的心理壓力下降，內(nèi)分泌更加協(xié)調(diào)，對于營養(yǎng)素的吸收和利用更加充分的原因。

綜上所述，使用腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練治療胃癌化療患者，可以改善患者的營養(yǎng)狀況與免疫功能，抑制焦慮和抑郁的不良情緒，值得推廣。