■曹 云

（高密市婦幼保健院）

為全面貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》及《公立醫(yī)院成本核算操作方法》，為進一步完善以成本控制中心的管理模式，全面反映醫(yī)院的經(jīng)營成果及運營運行情況，促進醫(yī)院運行機制改革，充分調(diào)動廣大員工積極性，保障醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展，降低患者費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，提升醫(yī)院自我發(fā)展能力，為此，文章就全成本精細化管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的運用問題進行探究。

1 醫(yī)院全成本精細化管理概述

1.1 內(nèi)涵

醫(yī)院全成本精細化管理主要是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的各種消耗樹立精細化、定量化的成本細分思想理念，在樹立這一思想理念的基礎(chǔ)上應(yīng)用財務(wù)管理理念，按照最低化成本消耗實現(xiàn)最大化收益的資源配置和管理。醫(yī)院成本精細化管理在橫向方面是指所有的科室、單元成本精細化，醫(yī)院成本精細化管理在縱向方面是床日、項目和病種成本的精細化管理，醫(yī)院成本精細化管理在內(nèi)容方面的體現(xiàn)是所有構(gòu)成醫(yī)院消耗要素和項目的精細化，醫(yī)院成本精細化管理在過程方面的體現(xiàn)是成本核算、預(yù)算等方面的精細化。

1.2 特點

全員參與性。醫(yī)院成本精細化管理認為在橫向管理上需要將精細化管理的理念從醫(yī)院、科室到職工層層下達，并在整個醫(yī)院內(nèi)部打造橫向貫徹落實的成本管理責任體系，為醫(yī)院的各科室設(shè)定成本控制的目標。第二，職能性。醫(yī)院成本精細化管理理念強調(diào)在縱向?qū)用鎸⒁恍┎》N、項目、床日的成本進行量化細分，之后下達到各個職能部門進行控制，由此來降低整個醫(yī)院的建設(shè)成本。第三，過程性。醫(yī)院成本精細化管理理念認為對于不同過程所產(chǎn)生的成本需要采取不同的控制對策，成本精細化管理貫穿到整個醫(yī)院服務(wù)整個的過程。第四，標準化。醫(yī)院成本精細化管理認為成本精細化管理會落實到各個細節(jié)層面，比如成本預(yù)測、成本核算、成本分析、成本信息反饋、成本考核等，為了能夠提升成本精細化管理成效需要制定出相應(yīng)的管理標準，實現(xiàn)成本精細化管理的標準化發(fā)展。

2 醫(yī)院全成本精細化管理實施的必要性分析

2.1 是適應(yīng)激烈市場競爭環(huán)境的需要

在激烈的市場競爭環(huán)境下使得醫(yī)院發(fā)展壓力加大，而如果在穩(wěn)定發(fā)展的同時節(jié)省成本消耗是影響醫(yī)院是否具備競爭力的關(guān)鍵，而實施全成本精細化管理則是醫(yī)院節(jié)省成本的一個重要舉措。通過實施全成本精細化管理能夠幫助醫(yī)院緩解自身發(fā)展面臨的壓力。

2.2 是適應(yīng)深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的需要

根據(jù)國家和省關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的精神，公立醫(yī)院推行按病種收費，醫(yī)療保險機構(gòu)按病種支付，并逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量，逐步推行按床日付費，開展按病種分值和DRG付費試點，在醫(yī)保支付方式改革的要求下醫(yī)院必須加強成本精細化管理。

2.3 是符合公立醫(yī)院成本核算操作辦法的需要

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》要求，規(guī)范執(zhí)行公立醫(yī)院成本核算工作相關(guān)規(guī)定，讓成本核算應(yīng)用到醫(yī)院經(jīng)營管理中，醫(yī)院必須精細化核算成本。

3 醫(yī)院全成本精細化管理實施存在的問題分析

3.1 缺乏全成本精細化管理意識

從當前發(fā)展實際情況來看，在醫(yī)院改革的深化發(fā)展下，公益醫(yī)院所獲得的財政扶持力度不斷降低，公益醫(yī)院在發(fā)展的過程中開始依賴自身資金，由此使得醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展具備市場化的特征，在缺乏國家宏觀調(diào)控和管理的情況下使得很多公益醫(yī)院的成本超預(yù)算現(xiàn)象層出不窮，醫(yī)院大都還是處在重收入輕支出的管理模式，成本管理比較粗放，在經(jīng)營發(fā)展的過程中缺乏成本精細化管理意識。

3.2 缺乏規(guī)范的全成本管理職責設(shè)定

從當前發(fā)展實際情況來看，一些醫(yī)院已經(jīng)將全成本管理理念融入到醫(yī)院的財務(wù)管理中，但是從發(fā)展實際情況來看，全成本管理理念在醫(yī)院財務(wù)管理中的融入處于一個起步階段，在全成本管理崗位的設(shè)定中存在較多的問題，比較突出的一個問題是在工作中各個崗位職工之間的配合度缺乏，由此對全成本精細化管理模式在醫(yī)院的實施造成了不利的影響。另外，在醫(yī)院實施成本管理的過程中仍然存在一人多用的情況，最終加重了醫(yī)院職工的工作負擔。

3.3 缺乏必要的預(yù)算管理

預(yù)算管理是確?，F(xiàn)代醫(yī)院穩(wěn)定運行的重要關(guān)鍵，醫(yī)院預(yù)算管理的編訂要始終遵循量入為主的發(fā)展原則，從消耗資金的源頭入手思考如何控制醫(yī)院的發(fā)展成本。但是從醫(yī)院發(fā)展實際情況來看醫(yī)院的預(yù)算編制、實施、評價、反饋等環(huán)節(jié)存在缺陷，預(yù)算編制的嚴謹性不夠，且在預(yù)算實施的過程中比較隨意，缺乏必要的考核，最終導(dǎo)致預(yù)算編制和實際發(fā)展情況脫節(jié)。預(yù)算管理對成本的控制作用難以有效發(fā)揮出來。

3.4 醫(yī)院內(nèi)部管理缺乏有效的監(jiān)督

受財務(wù)部門人員工作專業(yè)性的限制，他們在管理成本支出的時候僅僅具備成本支出核算的能力，不具備參與各個科室成本支出管理和監(jiān)督的職責，因而也就無法把握各個科室的成本支出情況，也無法對總支出進行精準的預(yù)算。不僅如此，各個科室對成本的支出表現(xiàn)比較隨意，缺乏成本支出的管理監(jiān)督意識，也沒有對成本支出做出科學的管理，最終導(dǎo)致超預(yù)算現(xiàn)象頻頻發(fā)生。

3.5 成本核算體系不完善

按照新醫(yī)院會計準則的規(guī)定，醫(yī)院科室財務(wù)管理細分為管理科、科研類、臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類等，在劃分科系的基礎(chǔ)上對醫(yī)院管理所有費用進行分攤管理。但是從發(fā)展實際情況來看，一些醫(yī)院成本核算不夠準確，會計科目和報表的管理不夠精細，各個科從成本項目分攤也缺乏細致的標準。

4 醫(yī)院全成本精細化管理實施優(yōu)化對策

4.1 強化對全成本精細化管理的認識

想要能夠提升現(xiàn)代醫(yī)院的全成本精細化管理成效，在醫(yī)院內(nèi)部需要提升醫(yī)院各部門人員對全成本精細化管理理念和實施必要性的重視，在思想的高度重視下醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員在日常工作中才能夠采取有效的手段來推進全成本精細化管理落實，并為全成本精細化管理的實施提供必要的人力、物力和財力支持。因此，醫(yī)院需要結(jié)合自身發(fā)展實際情況定期在醫(yī)院內(nèi)部舉辦全過程成本精細化管理講座和管理培訓(xùn)活動，通過活動和培訓(xùn)引領(lǐng)醫(yī)院各部門人員能夠強化對全成本精細化管理的認識。

4.2 成本管理執(zhí)行制度流程化，流程表單化的精細化管理

全成本管理必須依據(jù)必須遵循突出成本管理責任制原則、全員、全方位、全層次、全過程控制原則、合理配置和有效利用衛(wèi)生資源原則、誰受益誰承擔成本的原則、重視效益與兼顧公平的原則、積累與發(fā)展的原則、降低成本、減輕患者經(jīng)濟負擔的原則的前提下，制度相關(guān)管理制度，實行醫(yī)院與科室二級成本核算體系，醫(yī)院財務(wù)核算為一級成本核算體系，反映醫(yī)院整體經(jīng)營業(yè)績，醫(yī)院對科室為二級成本核算體系，主要體現(xiàn)科室經(jīng)營業(yè)績，突出效益原則。根據(jù)成本核算單位是否具有直接經(jīng)營能力，劃分為直接成本控制中心和間接成本控制中心。將制定的規(guī)章制度按照核算體系和成本核算單位制作成流程圖，將所有成本控制用表格表單的形式體現(xiàn)其具體可操作性和可依賴性，實現(xiàn)成本有效控制。

4.3 強化預(yù)算管理

在醫(yī)院管理發(fā)展的過程中強化預(yù)算管理的主要方式是實施收付現(xiàn)制，為了能夠全面體現(xiàn)財務(wù)情況需要醫(yī)院應(yīng)用權(quán)責發(fā)生制來實施預(yù)算管理，實現(xiàn)對醫(yī)院管理數(shù)據(jù)的調(diào)整優(yōu)化，使得醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)滿足醫(yī)院的預(yù)算管理需要?；跈?quán)責發(fā)生制的會計核算會按照雙軌制來管理財務(wù)報告和預(yù)算報告，將預(yù)算報告作為財務(wù)會計報告進行處理，從而有效提升醫(yī)院預(yù)算管理的效果。

4.4 打造全成本精細化管理小組

全成本精細化管理是一項涵蓋內(nèi)容十分豐富的經(jīng)濟管理手段，想要提升全成本精細化管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的應(yīng)用成效，需要相關(guān)人員對醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)部資金核算標準和精細化管理的范圍進行分析，在全面分析的基礎(chǔ)上打造全成本精細化管理隊伍，并讓整個隊伍中的所有成員都能夠領(lǐng)悟全成本精細化管理的要點，按照全成本精細化管理的要求對各個科室的資金核算工作方法進行調(diào)整，并在實施全成本精細化成本管理的過程中做好各部門之間的溝通交流，根據(jù)各部門成員不同的能力來為其安排適合的工作任務(wù)。

4.5 打造規(guī)范化的會計核算機制

醫(yī)院在實施全成本精細化管理的過程中需要通過打造規(guī)范的會計核算機制來對會計核算內(nèi)容成本范圍進行管理，提升會計信息的精準性。全成本精細化管理的關(guān)鍵是打造一個科學化、規(guī)范化、標準化的管理模式，對前來醫(yī)院看病、住院、手術(shù)的管理流程進行簡化，目的是提升醫(yī)院病床和手術(shù)臺的周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)院的運營成本消耗。

結(jié) 語

綜上所述，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深化發(fā)展人們對醫(yī)療工作的整體管理提出了更高的要求，在激烈的市場競爭環(huán)境下醫(yī)院想要實現(xiàn)長遠的發(fā)展，需要將全成本管理理念融入到財務(wù)管理中，根據(jù)醫(yī)院財務(wù)管理實際情況和現(xiàn)階段成本管理的局限，從科學合理設(shè)定成本管理職責、強化對全成本精細化管理的認識、打造規(guī)范化的會計核算機制等方面思考如何更好的將全成本精細化管理貫徹到醫(yī)院經(jīng)濟管理中，旨在能夠為現(xiàn)代醫(yī)院的長遠、穩(wěn)定發(fā)展提供更有利的支持。