■ 李小男 王 彬

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

近日，國(guó)家醫(yī)保局又公布了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)），在此之前，已經(jīng)公布了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。在此大背景下，全國(guó)各醫(yī)院都開始啟動(dòng)DRG付費(fèi)的準(zhǔn)備工作。各大醫(yī)院根據(jù)前期準(zhǔn)備工作部署，信息改造、疾病首頁(yè)書寫培訓(xùn)、病案編碼員儲(chǔ)備、數(shù)據(jù)分析都在有條不紊進(jìn)行中，預(yù)期的績(jī)效分配方式改變也會(huì)被提出，但是成本管控這一績(jī)效考核重要組成部分卻容易被忽視。缺乏了病組成本管控這一抓手，績(jī)效管理無法在DRG付費(fèi)中起到對(duì)臨床有效的約束及引導(dǎo)。在各大醫(yī)院，病組成本需要通過醫(yī)院完成精細(xì)化成本管理來實(shí)現(xiàn)，不是一蹴而就，有較長(zhǎng)的建設(shè)過程。因此，本文就筆者對(duì)醫(yī)院成本管控的管理經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，談?wù)勧t(yī)院進(jìn)行成本精細(xì)化管理建設(shè)的一些粗淺認(rèn)識(shí)。

1 讀懂DRG付費(fèi)，預(yù)判成本管控行為的必要性

目前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)主要是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院提供患者服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量、政府部門規(guī)定的項(xiàng)目單價(jià)是醫(yī)保付費(fèi)的主要依據(jù)。而DRG付費(fèi)方式，是以病例組合為基本依據(jù)，通過大數(shù)據(jù)的研究方法，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。

國(guó)家正在推進(jìn)的醫(yī)保支付改革大方向是確保醫(yī)?；鸬氖崭镀胶?。所以，以DRG付費(fèi)為代表的醫(yī)保支付會(huì)采用醫(yī)保基金總量核定方式在各醫(yī)院中進(jìn)行分配，根據(jù)各醫(yī)院收治醫(yī)保病人的數(shù)量、質(zhì)量、費(fèi)用消耗等因素在醫(yī)療市場(chǎng)內(nèi)進(jìn)行二次分配。

DRG付費(fèi)作為醫(yī)保支付改革的重要方式，根據(jù)病組資源消耗為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，但并不區(qū)分病組資源消耗的構(gòu)成，同一病組，取得的醫(yī)保費(fèi)用是相同，但是醫(yī)院的實(shí)際效益會(huì)根據(jù)實(shí)際成本消耗而截然不同?？梢姡挥袑?duì)病組成本進(jìn)行精確的測(cè)算，院方才能有的放矢地優(yōu)化科室績(jī)效考核分配方案，在DRG付費(fèi)管理中占得主動(dòng)權(quán)。

2 了解醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀，摸清成本管控難點(diǎn)

我國(guó)各大公立醫(yī)院的成本管理工作開展情況并不理想，只有極少量實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理的醫(yī)院目前可實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目成本和病種成本測(cè)算，大部分醫(yī)院的成本管理還是停留在院級(jí)成本測(cè)算和部門成本測(cè)算。筆者認(rèn)為以下管理現(xiàn)狀是造成了醫(yī)院成本精細(xì)化管理建設(shè)難以推進(jìn)的原因。

2.1 醫(yī)院對(duì)運(yùn)行管理不夠重視，忽視成本精細(xì)化管理

很多醫(yī)院對(duì)運(yùn)行管理不夠重視，沒有綜合的運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，尤其是成本管理很多時(shí)候都停留在財(cái)務(wù)部門的筆頭工作上。醫(yī)院管理者不重視運(yùn)營(yíng)成本管控，不舍得投入大量的人力、財(cái)力，不能將成本精細(xì)化管理的理念通過多種途徑灌輸給醫(yī)院每個(gè)員工，并建立長(zhǎng)效的考核機(jī)制確保執(zhí)行，單以財(cái)務(wù)部門的力量難以有所突破。

2.2 物資領(lǐng)用管理簡(jiǎn)單，臨床消耗以領(lǐng)代支

各大醫(yī)院普遍采用按月從各物資倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)用物資，尤其是外科系統(tǒng)的手術(shù)材料，普遍由手術(shù)室統(tǒng)一代領(lǐng)，在使用過程中，沒有進(jìn)行詳細(xì)記錄，導(dǎo)致成本核算時(shí)無法判斷實(shí)際消耗的時(shí)間歸屬，更無法判斷實(shí)際消耗的操作歸屬，造成消耗分?jǐn)偞直?，收支不匹配?/p>

2.3 資產(chǎn)管理業(yè)財(cái)分離，部分成本數(shù)據(jù)采集困難

各大醫(yī)院每年都會(huì)投入了大量的資金用于專業(yè)設(shè)備的采購(gòu)，超大型醫(yī)院的投入甚至可達(dá)上億元。但很多醫(yī)院對(duì)設(shè)備的管理僅停留在科室資產(chǎn)實(shí)物的核對(duì)上，無法在臨床操作記錄過程中關(guān)聯(lián)使用醫(yī)療設(shè)備和相應(yīng)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目。因此，造成部分資產(chǎn)的使用效益無法評(píng)估，同樣在項(xiàng)目成本核算時(shí)，資產(chǎn)使用成本也無法精準(zhǔn)分?jǐn)偟礁鱾€(gè)項(xiàng)目。

2.4 醫(yī)技科室成本工作流程復(fù)雜，作業(yè)成本測(cè)算難度大

醫(yī)技部門的工作方式普遍采用流水線作業(yè)，其中最為復(fù)雜的是檢驗(yàn)科和手術(shù)室，比如檢驗(yàn)科工作要分采集、運(yùn)送、登記、檢驗(yàn)、報(bào)告五個(gè)工作流程，每個(gè)工作流程涉及諸多的材料、人員、固定資產(chǎn)、水電等，尤其是檢驗(yàn)流程工序又分為離心等多個(gè)具體檢驗(yàn)步驟和多項(xiàng)主副試劑及耗材的消耗，取得科室總成本非常簡(jiǎn)單，但是測(cè)算出精確的項(xiàng)目成本極為困難。

3 提出管理建議

醫(yī)院成本管理根據(jù)精細(xì)化管理建設(shè)程度，可依次實(shí)現(xiàn)院級(jí)成本核算、部門成本核算、項(xiàng)目成本核算及通過項(xiàng)目成本組成的病種（病種）成本。DRG付費(fèi)實(shí)施后，粗放的院級(jí)成本測(cè)算、部門成本測(cè)算無法滿足管理要求。針對(duì)各大醫(yī)院進(jìn)行成本精細(xì)化管理的迫切性，筆者提出以下管理建議。

3.1 精細(xì)化成本管理納入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

筆者認(rèn)為，醫(yī)院的精細(xì)化成本管理是“一把手”工程，應(yīng)納入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和績(jī)效管理考核體系。醫(yī)院可通過綜合運(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升成本精細(xì)化管理能力；加大成本管理信息化投入，提高成本管理工作效率和質(zhì)量；建立成本管理工作機(jī)制，并有相應(yīng)的考核與激勵(lì)舉措推動(dòng)項(xiàng)目的有序開展。

3.2 醫(yī)院病組成本測(cè)算需要專業(yè)水平的提升

在DRG付費(fèi)改革中，住院醫(yī)保付費(fèi)采用的是病組付費(fèi)，醫(yī)院績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)除了科室DRGs總量，RW值、首頁(yè)書寫質(zhì)量等外，對(duì)每個(gè)病組付費(fèi)與實(shí)際成本消耗比差的考核是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)改付費(fèi)管理成效的關(guān)鍵。做到病組成本測(cè)算的前提是進(jìn)行項(xiàng)目成本測(cè)算，再通過大量項(xiàng)目成本組合病組成本。從財(cái)務(wù)管理專業(yè)角度來說，作業(yè)成本法(Activity Based Costing)是一種比傳統(tǒng)成本核算方法更加精細(xì)和準(zhǔn)確的成本核算方法。在作業(yè)成本法工作中，醫(yī)院的檢驗(yàn)科和手術(shù)室的成本測(cè)算是最難完成的。醫(yī)院完成項(xiàng)目成本分析對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力和數(shù)據(jù)采集量要求非常嚴(yán)格，鑒于目前各大醫(yī)院財(cái)務(wù)人員短缺、能力及專業(yè)素養(yǎng)尚待提升的情況下，除了加快財(cái)務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)外，最好可以通過作業(yè)成本管理專家團(tuán)來協(xié)助醫(yī)院完成項(xiàng)目成本測(cè)算工作。

3.3 醫(yī)院建立多級(jí)庫(kù)房物資管理平臺(tái)，設(shè)置收費(fèi)聯(lián)動(dòng)

為解決以領(lǐng)代支現(xiàn)象，醫(yī)院可引入材料多級(jí)庫(kù)管理和收費(fèi)聯(lián)動(dòng)管理。首先，一級(jí)庫(kù)管理解決科室耗材的備貨問題，二級(jí)庫(kù)管理可采集實(shí)際使用情況。其次，通過采用耗材（主要是高值耗材）項(xiàng)目品名與醫(yī)院HIS收費(fèi)項(xiàng)目匹配，臨床科室在掃碼收費(fèi)的同時(shí)，確認(rèn)科室實(shí)際消耗。通過多級(jí)庫(kù)管理和收費(fèi)聯(lián)動(dòng)管理，可追蹤到各耗材的具體使用情況，甚至可追蹤到每個(gè)患者、每臺(tái)手術(shù)。不僅有利于收支配比，提高收費(fèi)準(zhǔn)確性，也為衛(wèi)材使用考核提供了可靠的數(shù)據(jù)支撐。

3.4 固定資產(chǎn)管理趨于業(yè)財(cái)融合

為取得醫(yī)院資產(chǎn)使用數(shù)據(jù)，建議在資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS收費(fèi)系統(tǒng)、臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)間建立接口。比如，實(shí)現(xiàn)手術(shù)室的手麻系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)互通，在手麻系統(tǒng)記錄業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)記錄使用設(shè)備并確認(rèn)收費(fèi)項(xiàng)目。如此便可解決手術(shù)室固定資產(chǎn)成本取數(shù)問題，可提高設(shè)備成本分?jǐn)偤褪褂眯б娣治龅木_性。再如，一些醫(yī)技系統(tǒng)和治療科室的固定資產(chǎn)使用取數(shù)，可直接通過分診確認(rèn)設(shè)備與收費(fèi)的匹配。當(dāng)然，有條件的醫(yī)院可通過建立HRP實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，進(jìn)行全方面的業(yè)財(cái)融合。

3.5 醫(yī)院不吝于成本管理的信息化建設(shè)投入

目前，各大醫(yī)院較為普遍采用的成本管理軟件僅能支持院級(jí)成本分析和部門成本分析。醫(yī)院要開展項(xiàng)目成本分析、病組成本分析還需投入更為精細(xì)化的成本管理系統(tǒng)支持，以及院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

4 結(jié) 論

總之，醫(yī)保付費(fèi)改革下的醫(yī)院成本精細(xì)化管理建設(shè)需提早謀劃。通過醫(yī)院長(zhǎng)效機(jī)制確保成本精細(xì)化管理建設(shè)的有序開展，通過團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)確保病組成本測(cè)算的可執(zhí)行性，通過信息化建設(shè)確保項(xiàng)目成本測(cè)算的效率與質(zhì)量。最終，以病組成本管控為抓手，確保臨床績(jī)效考核的有效性，助力醫(yī)院在醫(yī)保支付改革沖擊下實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。