■ 李小男 王 彬

（溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院）

近日，國家醫(yī)保局又公布了《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），在此之前，已經公布了按疾病診斷相關分組付費國家試點。在此大背景下，全國各醫(yī)院都開始啟動DRG付費的準備工作。各大醫(yī)院根據前期準備工作部署，信息改造、疾病首頁書寫培訓、病案編碼員儲備、數據分析都在有條不紊進行中，預期的績效分配方式改變也會被提出，但是成本管控這一績效考核重要組成部分卻容易被忽視。缺乏了病組成本管控這一抓手，績效管理無法在DRG付費中起到對臨床有效的約束及引導。在各大醫(yī)院，病組成本需要通過醫(yī)院完成精細化成本管理來實現，不是一蹴而就，有較長的建設過程。因此，本文就筆者對醫(yī)院成本管控的管理經驗出發(fā)，談談醫(yī)院進行成本精細化管理建設的一些粗淺認識。

1 讀懂DRG付費，預判成本管控行為的必要性

目前我國醫(yī)保付費主要是按服務項目付費，醫(yī)院提供患者服務項目的數量、政府部門規(guī)定的項目單價是醫(yī)保付費的主要依據。而DRG付費方式，是以病例組合為基本依據，通過大數據的研究方法，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行付費。

國家正在推進的醫(yī)保支付改革大方向是確保醫(yī)保基金的收付平衡。所以，以DRG付費為代表的醫(yī)保支付會采用醫(yī)?；鹂偭亢硕ǚ绞皆诟麽t(yī)院中進行分配，根據各醫(yī)院收治醫(yī)保病人的數量、質量、費用消耗等因素在醫(yī)療市場內進行二次分配。

DRG付費作為醫(yī)保支付改革的重要方式，根據病組資源消耗為標準進行付費，但并不區(qū)分病組資源消耗的構成，同一病組，取得的醫(yī)保費用是相同，但是醫(yī)院的實際效益會根據實際成本消耗而截然不同?？梢?，只有對病組成本進行精確的測算，院方才能有的放矢地優(yōu)化科室績效考核分配方案，在DRG付費管理中占得主動權。

2 了解醫(yī)院成本管理現狀，摸清成本管控難點

我國各大公立醫(yī)院的成本管理工作開展情況并不理想，只有極少量實現成本精細化管理的醫(yī)院目前可實現項目成本和病種成本測算，大部分醫(yī)院的成本管理還是停留在院級成本測算和部門成本測算。筆者認為以下管理現狀是造成了醫(yī)院成本精細化管理建設難以推進的原因。

2.1 醫(yī)院對運行管理不夠重視，忽視成本精細化管理

很多醫(yī)院對運行管理不夠重視，沒有綜合的運營團隊，尤其是成本管理很多時候都停留在財務部門的筆頭工作上。醫(yī)院管理者不重視運營成本管控，不舍得投入大量的人力、財力，不能將成本精細化管理的理念通過多種途徑灌輸給醫(yī)院每個員工，并建立長效的考核機制確保執(zhí)行，單以財務部門的力量難以有所突破。

2.2 物資領用管理簡單，臨床消耗以領代支

各大醫(yī)院普遍采用按月從各物資倉庫領用物資，尤其是外科系統的手術材料，普遍由手術室統一代領，在使用過程中，沒有進行詳細記錄，導致成本核算時無法判斷實際消耗的時間歸屬，更無法判斷實際消耗的操作歸屬，造成消耗分攤粗暴，收支不匹配。

2.3 資產管理業(yè)財分離，部分成本數據采集困難

各大醫(yī)院每年都會投入了大量的資金用于專業(yè)設備的采購，超大型醫(yī)院的投入甚至可達上億元。但很多醫(yī)院對設備的管理僅停留在科室資產實物的核對上，無法在臨床操作記錄過程中關聯使用醫(yī)療設備和相應醫(yī)療收費項目。因此，造成部分資產的使用效益無法評估，同樣在項目成本核算時，資產使用成本也無法精準分攤到各個項目。

2.4 醫(yī)技科室成本工作流程復雜，作業(yè)成本測算難度大

醫(yī)技部門的工作方式普遍采用流水線作業(yè)，其中最為復雜的是檢驗科和手術室，比如檢驗科工作要分采集、運送、登記、檢驗、報告五個工作流程，每個工作流程涉及諸多的材料、人員、固定資產、水電等，尤其是檢驗流程工序又分為離心等多個具體檢驗步驟和多項主副試劑及耗材的消耗，取得科室總成本非常簡單，但是測算出精確的項目成本極為困難。

3 提出管理建議

醫(yī)院成本管理根據精細化管理建設程度，可依次實現院級成本核算、部門成本核算、項目成本核算及通過項目成本組成的病種（病種）成本。DRG付費實施后，粗放的院級成本測算、部門成本測算無法滿足管理要求。針對各大醫(yī)院進行成本精細化管理的迫切性，筆者提出以下管理建議。

3.1 精細化成本管理納入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

筆者認為，醫(yī)院的精細化成本管理是“一把手”工程，應納入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和績效管理考核體系。醫(yī)院可通過綜合運營管理團隊建設，提升成本精細化管理能力；加大成本管理信息化投入，提高成本管理工作效率和質量；建立成本管理工作機制，并有相應的考核與激勵舉措推動項目的有序開展。

3.2 醫(yī)院病組成本測算需要專業(yè)水平的提升

在DRG付費改革中，住院醫(yī)保付費采用的是病組付費，醫(yī)院績效考核的標準除了科室DRGs總量，RW值、首頁書寫質量等外，對每個病組付費與實際成本消耗比差的考核是體現醫(yī)院醫(yī)改付費管理成效的關鍵。做到病組成本測算的前提是進行項目成本測算，再通過大量項目成本組合病組成本。從財務管理專業(yè)角度來說，作業(yè)成本法(Activity Based Costing)是一種比傳統成本核算方法更加精細和準確的成本核算方法。在作業(yè)成本法工作中，醫(yī)院的檢驗科和手術室的成本測算是最難完成的。醫(yī)院完成項目成本分析對醫(yī)院財務人員的專業(yè)能力和數據采集量要求非常嚴格，鑒于目前各大醫(yī)院財務人員短缺、能力及專業(yè)素養(yǎng)尚待提升的情況下，除了加快財務隊伍的建設外，最好可以通過作業(yè)成本管理專家團來協助醫(yī)院完成項目成本測算工作。

3.3 醫(yī)院建立多級庫房物資管理平臺，設置收費聯動

為解決以領代支現象，醫(yī)院可引入材料多級庫管理和收費聯動管理。首先，一級庫管理解決科室耗材的備貨問題，二級庫管理可采集實際使用情況。其次，通過采用耗材（主要是高值耗材）項目品名與醫(yī)院HIS收費項目匹配，臨床科室在掃碼收費的同時，確認科室實際消耗。通過多級庫管理和收費聯動管理，可追蹤到各耗材的具體使用情況，甚至可追蹤到每個患者、每臺手術。不僅有利于收支配比，提高收費準確性，也為衛(wèi)材使用考核提供了可靠的數據支撐。

3.4 固定資產管理趨于業(yè)財融合

為取得醫(yī)院資產使用數據，建議在資產管理系統、HIS收費系統、臨床業(yè)務系統間建立接口。比如，實現手術室的手麻系統和HIS系統、資產管理系統互通，在手麻系統記錄業(yè)務數據的同時記錄使用設備并確認收費項目。如此便可解決手術室固定資產成本取數問題，可提高設備成本分攤和使用效益分析的精確性。再如，一些醫(yī)技系統和治療科室的固定資產使用取數，可直接通過分診確認設備與收費的匹配。當然，有條件的醫(yī)院可通過建立HRP實現互聯互通，進行全方面的業(yè)財融合。

3.5 醫(yī)院不吝于成本管理的信息化建設投入

目前，各大醫(yī)院較為普遍采用的成本管理軟件僅能支持院級成本分析和部門成本分析。醫(yī)院要開展項目成本分析、病組成本分析還需投入更為精細化的成本管理系統支持，以及院內業(yè)務系統和財務系統的互聯互通。

4 結 論

總之，醫(yī)保付費改革下的醫(yī)院成本精細化管理建設需提早謀劃。通過醫(yī)院長效機制確保成本精細化管理建設的有序開展，通過團隊能力建設確保病組成本測算的可執(zhí)行性，通過信息化建設確保項目成本測算的效率與質量。最終，以病組成本管控為抓手，確保臨床績效考核的有效性，助力醫(yī)院在醫(yī)保支付改革沖擊下實現平穩(wěn)過渡。