陳少華，黃種心，林 娜，吳珍水，吳春林

滑膜肉瘤屬于間葉源性腫瘤，表現不同程度的上皮分化，包括腺體的形成，遺傳學上具有特異的t(X; 18)(p11.2; q11.2)基因易位，并產生SS18-SSX融合基因[1-2]。滑膜肉瘤占軟組織肉瘤的5%～10%，是除橫紋肌肉瘤外青年人最易發(fā)的軟組織肉瘤?；と饬雠c其它軟組織肉瘤在生物學行為、預后及治療上存在較大差異；如滑膜肉瘤對化療更為敏感，分子靶向及免疫治療靶點差異大等[3-5]。回顧性研究[6-7]顯示，晚期滑膜肉瘤患者化療后的無進展生存期和總生存期比其它晚期軟組織肉瘤效果更好。因此，正確診斷滑膜肉瘤對患者臨床治療具有重要意義。由于滑膜肉瘤與其它軟組織肉瘤在臨床特征、組織形態(tài)學、免疫表型等存在重疊[2,4,7-8]，導致滑膜肉瘤的精準診斷具有一定的困難，尤其在分子檢測SS18-SSX陰性時。1983～2012年美國滑膜肉瘤發(fā)病率和生存率研究顯示其處于上升趨勢，患者5年生存率并未有明顯改善[9]。難以根治切除、晚期復發(fā)或轉移的滑膜肉瘤患者預后較差[3-5]。本文總結近年滑膜肉瘤的診斷、治療及預后的新進展，分析潛在的治療策略，以期改善該腫瘤的臨床治療。

1 病理診斷

滑膜肉瘤生長常較緩慢，好發(fā)于青少年，偶見于兒童；腫瘤常發(fā)生于肢體深部軟組織內，少見部位有心臟、頜下腺、精索等[10]；腫瘤直徑通常為3～10 cm。組織學上有兩種主要亞型(雙相型和梭形細胞型)和較少見亞型(單相上皮型、差分化型、鈣化/骨化和黏液樣型)。因滑膜肉瘤組織學與其它軟組織腫瘤重疊，導致診斷有一定困難，需注意與纖維肉瘤、惡性外周神經鞘膜瘤、孤立性纖維性腫瘤、上皮樣肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨外尤因肉瘤、未分化肉瘤等鑒別。然而，滑膜肉瘤形態(tài)學也有一些診斷線索[1-2, 4, 7-8]，如形態(tài)均一的梭形細胞緊密排列，邊界不清，核重疊，背景幾乎沒有膠原間質，是典型梭形細胞型滑膜肉瘤的特征。廣泛鈣化、骨化特征及血管外皮瘤樣結構對滑膜肉瘤的診斷具有提示作用，尤其是差分化型滑膜肉瘤。部分病例可見肥大細胞，通過Giemsa染色或CD117標記可清晰顯示，而罕見其它炎癥細胞存在，對滑膜肉瘤的診斷具有提示意義。經全面取材和切片也有一定幫助，梭形細胞型滑膜肉瘤通?？梢娫钚缘纳掀訁^(qū)域，而單相上皮型通?？梢娫钚缘乃笮瘟黾毎煞?，但兩者均屬于雙相型滑膜肉瘤。接受新輔助治療滑膜肉瘤患者的術后病理組織學常表現為腫瘤壞死、腫瘤細胞退變、間質纖維化，可見囊性出血、含鐵血黃素沉著及肉芽腫性炎，其中明顯的腫瘤細胞退變特征為細胞大、怪異、常為多核，染色質模糊和(或)空泡化[11]。治療反應的病理評估主要以腫瘤殘留比例、腫瘤壞死程度及間質纖維化程度為主，但尚未見這些病理因素與患者生存預后存在明顯相關性的大宗病例報道。因此，滑膜肉瘤新輔助治療的術后病理有效評估系統(tǒng)，仍有待不斷探索及完善。

各種標志物在滑膜肉瘤中的診斷價值因其缺乏敏感性和(或)特異性而受到限制，較為有幫助的抗體包括EMA、CKpan、CK7、CK19、vimentin、Calponin、BCL-2、CD99、TLE1、INI1等蛋白[1-2, 4,7-8]。雖然部分標志物在滑膜肉瘤中的表達與其它軟組織肉瘤相重疊，易誤診，但多種標志物聯合檢測，對滑膜肉瘤的診斷及鑒別診斷具有重大意義。S-100蛋白在約30%的滑膜肉瘤中表達，易誤診為神經源性腫瘤，但SOX-10幾乎不表達于滑膜肉瘤。約70%的滑膜肉瘤表達Calretinin，部分上皮樣細胞區(qū)域可表達HBME-1，易與惡性間皮瘤混淆，但滑膜肉瘤不表達WT-1，極少表達CK5/6和D2-40[1-2]。CD99在滑膜肉瘤中更常表達于胞質，有助于與胞膜陽性的尤因肉瘤等鑒別[2,8]。CK8和CK18可表達于多種軟組織肉瘤，但CK7和CK19僅表達于滑膜肉瘤[8]。心臟滑膜肉瘤中的EMA通常局灶弱表達，對診斷有幫助，鏡下閱片易被忽略，而CKpan表達卻較低[10]。大多數滑膜肉瘤中INI1的表達存在特殊模式，即瘤細胞部分染色變弱，部分消失，這可能與SS18-SSX融合基因能夠可逆性降解BAF復合體有關[12]。NY-ESO-1在約1/2的滑膜肉瘤中彌漫強表達，具有較高的特異性[2, 4,7-8]。Calponin在約1/3的滑膜肉瘤中有局灶或彌漫中度表達，尤其在小圓細胞差分化型滑膜肉瘤的鑒別診斷中，特異性較高[8]。TLE1在滑膜肉瘤診斷中具有良好的敏感性，表現為胞核彌漫強表達，但特異性有限，可表達于多種常需鑒別的腫瘤，尤其是神經源性腫瘤[2, 4,7-8]。雖然，TLE1和Calponin特異性較低，但兩者若均不表達，診斷滑膜肉瘤需慎重。文獻報道，部分滑膜肉瘤還可表達BerEP4、MMP-2、MMP-14、MUC-4、h-CALD、CEA、MAGE-CT、DOG1、E-cadherin、N-cadherin、β-catenin、CXCR4、H3K27me3、VEGF、Pax-7、Pax-8、Twist、Snail、SOX-2、CD133、CD29、CD44、Nestin、ALDH1、CDK4等[1-2,8,13]，而CD34、SATA-6、SMA、desmin、MSA、h-Cadesmon等罕見表達[1-2, 8]。

當組織形態(tài)學及免疫表型難以鑒別滑膜肉瘤時，特征性超微結構對其診斷有一定幫助。電鏡下可見腫瘤上皮細胞區(qū)域具有真正腺上皮的特點，即完整的細胞間連接結構，而梭形細胞區(qū)域有時也可見早期上皮分化特點，如細胞間隙中的突起、特殊的細胞連接等[1-2]。

目前，通過熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)或逆轉錄-聚合酶鏈反應(reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR)檢測SS18-SSX融合基因，仍是確診滑膜肉瘤的金標準[1-2]。曾有學者報道75%的惡性周圍神經鞘膜瘤也能檢測到SS18-SSX，但大多數學者的研究成果均顯示真正的惡性周圍神經鞘膜瘤檢測不到SS18-SSX，從細胞遺傳學角度也否定了該觀點[2]。SS18-SSX在滑膜肉瘤中具有高度特異性，其融合類型與組織學類型相關，表達SS18-SSX1的滑膜肉瘤多為雙相型，而表達SS18-SSX2者多為梭形細胞型，少見表達SS18-SSX4[2,4,7-8]；特定的SS18-SSX融合類型在原發(fā)性腫瘤和轉移瘤中被證明是一致的，并且在疾病過程中始終不變[8]，但有學者發(fā)現在轉移性滑膜肉瘤中存在ADAM17的多個錯義突變[14]。FISH的敏感性優(yōu)于RT-PCR，尤其針對年代較久的存檔組織塊。文獻報道[15]，少數滑膜肉瘤標本經SS18分離探針FISH檢測可表現為單紅色信號，而綠色信號缺失，但RT-PCR仍可檢測到SS18-SSX融合基因，該情況仍判讀為陽性。Vergara-Lluri等[16]報道1例罕見有滑膜肉瘤和骨外黏液樣軟骨肉瘤形態(tài)重疊的軟組織肉瘤，分子檢測顯示SS18-SSX2和EWSR1-NR4A3基因融合，同時具有滑膜肉瘤和骨外黏液樣軟骨肉瘤的特征。<5%的滑膜肉瘤患者不攜帶特征性的SS18-SSX融合基因，而可能是發(fā)生罕見的基因融合(如SS18L1/SSX1)或隱秘重排[7, 17]，故滑膜肉瘤的正確診斷應綜合多方面的結果，包括組織學、免疫表型、細胞遺傳學、基因檢測等。

2 預后因素

滑膜肉瘤的生物學行為可表現為惰性到高度侵襲性，預后不良，5年生存率為60%～80%。滑膜肉瘤與其它軟組織肉瘤相反，具有晚期復發(fā)和轉移的趨勢，常轉移至肺和肝[10,18]。對滑膜肉瘤患者進行5～10年的臨床隨訪是不充分的，推薦超過10年的長期隨訪。除腫瘤切除時的診斷分期或切緣狀態(tài)外，預后變量可細分為臨床特征、組織學、遺傳因素、免疫表型等。大多數研究[1-2,8-9,18-19]顯示患者有以下特征常提示預后較差：(1)臨床特征：年齡大(>65歲)、腫瘤位于軀干和頭頸、腫瘤直徑≥5 cm；(2)組織學特征：低分化(成分>20%)、核分裂象(>10個/10 HPF)、壞死(>50%)、瘤細胞有橫紋肌樣形態(tài)、骨和神經脈管侵犯、雙相型滑膜肉瘤；(3)遺傳因素：表型為SS18-SSX1者，有學者認為SS18-SSX1更像是“增殖癌基因”，賦予細胞增殖、遷移和侵襲的優(yōu)勢，而SS18-SSX2的功能主要是作為“位置癌基因”，對細胞結構、黏附和骨架特性有影響[4]，該觀點可解釋SS18-SSX1患者預后較差的現象。反之，患者預后則較好。此外，患者性別與預后無關，而組織學上腫瘤若有明顯鈣化或較多肥大細胞提示患者預后較好[1-2, 8]。免疫組化標記BCL-2、C-myc、Survivin、FGFR3、Secernin-1、PRAME、NY-ESO-1、CXCR4、IGF-1R、GINS1等有預后價值[7, 13, 20-21]。Chinen等[22]研究發(fā)現滑膜肉瘤患者血液中可檢測到循環(huán)腫瘤細胞，而Fricke等[23]研究顯示通過檢測滑膜肉瘤患者血液中上調7個miRNA(包括miR-99a-5p、miR-146b-5p、miR-148b-3p、miR-195-5p、miR-223-3p、miR-500b-3p和miR-505-3p)，有助于腫瘤早期復發(fā)或遠處轉移的診斷，但檢測SS18-SSX融合基因對監(jiān)測腫瘤復發(fā)無關[24]?；虮磉_譜中，肉瘤復雜性指數和基因組指數特征分別是67-基因板和97-基因板，已被發(fā)現對滑膜肉瘤中的轉移具有預測價值[4,25]。

3 治療進展

目前，滑膜肉瘤的主要治療手段有手術、放化療、分子靶向治療、細胞免疫治療等，治療方案的選擇取決于腫瘤分期和預后因素。對無淋巴結轉移、腫瘤最大徑(<5 cm)、四肢或軀干淺表部位的滑膜肉瘤患者，仍以局部廣泛性或根治性切除為主，應積極獲得適宜的陰性切緣。當腫瘤直徑(≥5 cm)、特殊部位(如頭顱、脊柱、毗鄰重要的神經血管等)、位置深等因素，導致無法行根治性切除時，多項臨床試驗表明通過術后輔助放、化療和(或)術前新輔助治療，可明顯提高患者生存率[3-4,7-8]，但仍存在爭議。新輔助化療方案多以多柔比星(或表柔比星)聯合異環(huán)磷酰胺(AI方案)為主[3]?；と饬霰绕渌浗M織肉瘤對化療更為敏感。輔助化療除AI方案藥物外，常見的還有蒽環(huán)類藥物如阿霉素等。當滑膜肉瘤出現局部復發(fā)或轉移時，化療效果大多較差，但部分臨床試驗和回顧性分析發(fā)現，曲貝替定(Trabectedin)及衣伏磷酰胺(Evofosfamide)可使一些患者病情得到緩解，從而提高了患者的生存期，晚期滑膜肉瘤的療效顯著[3]。對于低風險滑膜肉瘤患者，臨床醫(yī)師不主張行放、化療。

滑膜肉瘤治療靶點：Olaratumab單克隆抗體可通過結合PDGFRα，阻斷PDGF-AA、PDGF-BB及PDGF-CC的受體結合和活化，干擾PDGF作用通路，抑制腫瘤細胞的擴散和生長，可與化療藥物多柔比星聯用[26]；酪氨酸激酶抑制劑(帕唑帕尼、阿帕替尼、Regorafenib、安羅替尼等)主要抑制VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3以及PDGFRα、PDGFRβ、C-Kit，其中阿帕替尼可通過高效抑制VEGFR2發(fā)揮抑制腫瘤生長活性的作用[3]；以上靶向藥物經臨床試驗均使患者生存率及無進展生存期明顯提高。Akt-mTOR通路中的mTOR抑制劑(依維莫司、地磷莫斯等)[3,7]及IGF-1R抗體(cixutumumab)[4]在滑膜肉瘤患者的臨床試驗中均未見客觀有效的臨床反應。

近年免疫療法一直是腫瘤治療的研究熱點。NY-ESO-1在大部分滑膜肉瘤中呈彌漫強陽性；文獻報道，經基因工程淋巴細胞治療NY-ESO-1陽性的滑膜肉瘤患者，超過一半患者有抗腫瘤反應[3,7-8]。臨床試驗發(fā)現對21例晚期滑膜肉瘤患者進行SS18-SSX衍生多肽疫苗接種，有9例出現細胞毒性T細胞增加，但僅有1例病灶短暫縮小[7]。臨床試驗顯示PD-1抗體(Keytruda)能使部分晚期軟組織肉瘤患者病情得到部分緩解和提高無進展生存期[3]，但尚無針對滑膜肉瘤亞型療效的報道。

目前，晚期滑膜肉瘤患者的治療效果普遍欠佳，迫切需要新的、有效的治療策略。CDK4抑制劑(Palbociclib)可通過Cyclin D1-CDK4/6-Rb軸干擾細胞周期進展，使其停留在G1期[3]，但尚無針對滑膜肉瘤患者治療的相關臨床試驗。免疫組化檢測HER-2及EGFR(HER-1)蛋白在滑膜肉瘤中均有一定比例的表達，但分子檢測均未發(fā)現HER-2擴增及EGFR突變[27]。HER-2靶向藥赫賽汀罕見針對滑膜肉瘤患者治療的相關臨床試驗，而EGFR靶向藥吉非替尼針對滑膜肉瘤患者治療的臨床試驗顯示患者均未獲得客觀反應[28]，可能與基因檢測未見HER-2擴增或EGFR突變相關，但筆者認為這并不代表滑膜肉瘤中不存在HER-2擴增或EGFR突變者。有學者報道ER/PR在少部分滑膜肉瘤中呈弱～強陽性，滑膜肉瘤中ER/PR陽性者預后明顯好于ER/PR陰性者[29]；但尚無針對滑膜肉瘤ER/PR陽性者內分泌激素治療的報道。Fleuren等[30]報道約14%(6/43)的原發(fā)性滑膜肉瘤可檢測到ALK蛋白表達，17%(1/6)的ALK免疫陽性腫瘤顯示ALK重排；50%以上的原發(fā)性滑膜肉瘤顯示MET蛋白表達，并發(fā)現Yamato-SS細胞在體外和體內對克唑替尼敏感，提示ALK/MET作為該滑膜肉瘤亞型的潛在治療靶點[30]，但尚未見ALK/MET抑制劑(克唑替尼等)針對該滑膜肉瘤亞型治療的相關臨床試驗。

4 總結

由于滑膜肉瘤與其它軟組織肉瘤在生物學行為、預后及治療方面有較大差異，正確的病理診斷對患者的臨床治療尤為重要，需綜合臨床特點、組織學特征、超微結構、免疫表型、遺傳基因等方面進行診斷。SS18-SSX融合基因檢測是滑膜肉瘤診斷的金標準，但因設備條件要求較高、費用昂貴及小部分滑膜肉瘤病例未能檢出，仍需不斷探索更經濟、有效的滑膜肉瘤鑒別手段。近年文獻報道各領域在滑膜肉瘤研究中均有較大進展，但晚期患者整體療效欠佳，仍需加強對滑膜肉瘤發(fā)病機制及潛在靶點的分析，以期尋找更有效的預后指標及治療策略。