邱樂(lè)樂(lè)，王建榮*，馮 哲，向 晶，程艷爽

（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

維持性血液透析是延長(zhǎng)終末期腎病患者生命的重要治療方法，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常見的血管通路，具有壽命長(zhǎng)、使用方便、并發(fā)癥少等不可替代的優(yōu)點(diǎn)，被國(guó)內(nèi)外的指南和專家共識(shí)[1-2]推薦為首選的血液透析用血管通路。由于臨床上自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，維護(hù)及采取預(yù)防并發(fā)癥的措施一直是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注和不斷探索的問(wèn)題。

1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥及發(fā)生機(jī)制

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥按發(fā)生的階段可以分為穿刺并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，當(dāng)穿刺并發(fā)癥處理不當(dāng)或頻繁發(fā)生、修復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，引起自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失去功能。

1.1 穿刺并發(fā)癥

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥一直是一個(gè)被低估的問(wèn)題，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血導(dǎo)致的皮下淤血與血腫[3]是最常見的穿刺并發(fā)癥，主要與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺啟用過(guò)早、管壁薄、拔針后按壓不當(dāng)、局部或較短的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺區(qū)域內(nèi)穿刺導(dǎo)致的血管壁損傷不易愈合有關(guān)。皮膚瘢痕及皮下硬結(jié)主要由于受損的部位組織微粒、微血栓堆積引起非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)且清除、吸收較緩慢引起。血管彈性下降與血管的反復(fù)穿刺、患者年齡、透析齡、基礎(chǔ)疾病的密切相關(guān)。由于各種原因?qū)е碌拇┐淌?、疼痛等，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮甚至處于抑郁狀態(tài)?？赡苓M(jìn)一步影響患者不再選擇或者放棄使用已有的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，從而影響患者對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺選擇的決策。

1.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄、假性動(dòng)脈瘤、血栓、竊血綜合征、腫脹手綜合征、充血性心力衰竭及感染等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄，是導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄可行血管球囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)處理，晚期則需要行手術(shù)治療。假性動(dòng)脈瘤是因穿刺的出血在血管周圍肌化，血腫肌化形成的瘤壁又與內(nèi)瘺相通，伴有搏動(dòng)而形成的。早期的血栓形成與手術(shù)、血管滲血有關(guān)，使用期的血栓形成常見于反復(fù)穿刺致血管硬化或破壞、高齡或糖尿病、脫水量過(guò)大、低血壓，過(guò)度壓迫穿刺點(diǎn)或包扎過(guò)緊相關(guān)。

竊血綜合征、腫脹手綜合征及充血性心力衰竭發(fā)生比例較低，與手術(shù)引起的血流變化有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生感染的比例也較低，主要與繩梯式穿刺方式下皮膚及皮下組織完全愈合，可以對(duì)外界細(xì)菌起到防御作用有關(guān)。

2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防措施

良好的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狀態(tài)，穿刺部位淤血、血腫的減少為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺成功率提供了保障。目前國(guó)際上維護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的護(hù)理方法有很多，主要分為三個(gè)領(lǐng)域：超聲引導(dǎo)及監(jiān)測(cè)技術(shù)；口服或局部用藥；物理治療。

2.1 超聲引導(dǎo)及監(jiān)測(cè)技術(shù)

通過(guò)學(xué)習(xí)超聲儀等設(shè)備的使用，提高了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺成功率，也可降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度。通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)，可使其掌握自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的檢查要點(diǎn)，并將物理檢查與超聲檢查結(jié)果聯(lián)系起來(lái)，準(zhǔn)確地評(píng)估自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能，及早發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能異常。

2.2 口服或局部用藥

2.2.1 口服用藥

抗血小板藥物和抗凝藥物被廣泛應(yīng)用于心腦血管及外周血管病的預(yù)防和治療，其在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用也有一些報(bào)道。氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫及阿司匹林等藥物應(yīng)用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中可以預(yù)防血栓的發(fā)生。

在一項(xiàng)42244例患者的回顧性分析中顯示，經(jīng)典的降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑有助于維持自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原發(fā)性通暢。另一項(xiàng)對(duì)這3類藥物的研究是對(duì)602例患者的前瞻性隊(duì)列研究，顯示只有鈣通道阻滯劑可以降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

在動(dòng)脈粥樣硬化治療中使用他汀類藥物可以減輕血管痙攣，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)分析聯(lián)合使用辛伐他汀和依澤替米貝的患者血管阻塞事件發(fā)生率低于對(duì)照組患者。但這項(xiàng)研究中聯(lián)合使用膽紅素吸收抑制劑，結(jié)果難以解讀。

對(duì)Omega-3脂肪酸的兩項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中使用魚肝油可以提升血管通暢率，但并沒(méi)有提升內(nèi)瘺的總體使用率。

2.2.2 局部用藥

多磺酸粘多糖經(jīng)常被稱為肝素類似物，具有防止淺表血栓形成、局部抗炎并防止局部炎癥發(fā)展和加速血腫吸收的作用。在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理中使用多磺酸粘多糖乳膏可以有效減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，常用方法為熱敷加多磺酸粘多糖乳膏涂抹，部分研究采用遠(yuǎn)紅外線結(jié)合多磺酸粘多糖乳膏使用的方法，都取得了顯著的效果。

艾灸、青鵬軟膏、活血化瘀方臘療、木瓜酒等自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的局部外用藥物研究也顯示了對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚瘢痕硬結(jié)、皮下血腫、淤血的發(fā)生及內(nèi)瘺血流量的影響效果。

最近的靶向研究主要包括鹽皮質(zhì)激素受體抑制劑、一氧化氮載體、脂肪細(xì)胞的維持等方面。

2.3 物理治療

2.3.1 冷敷與熱敷

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在上機(jī)治療過(guò)程中發(fā)生滲血應(yīng)冰敷，同時(shí)避免透析治療的血流量過(guò)大。如果滲漏程度較嚴(yán)重，需要拔針后按壓。對(duì)于透析間期的滲血，應(yīng)首先找到出血點(diǎn)，即自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺點(diǎn)，進(jìn)行按壓止血，必要時(shí)冷敷。確認(rèn)不再出血后24小時(shí)可以進(jìn)行熱敷。局部熱敷也是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路的日常維護(hù)措施之一。

2.3.2 遠(yuǎn)紅外線照射

遠(yuǎn)紅外線在促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及維持其功能方面有較為良好的效果。應(yīng)用方法為使皮膚與遠(yuǎn)紅外線保持30 cm距離，每次治療30～60 min，使皮膚溫度升至38～39℃。

3 討 論

雖然預(yù)防自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的方法有很多，但這些預(yù)防策略差異很大，很多臨床試驗(yàn)樣本量偏小，還有一些是回顧性研究，不同研究之間的結(jié)果的異質(zhì)性較大，尤其是在藥物使用方面。新型藥物治療還需要開展大型的多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)研究證實(shí)。通過(guò)對(duì)常用藥物使用方法的改進(jìn)，簡(jiǎn)化使用流程，提高患者的依從性或許是目前最經(jīng)濟(jì)且安全的方式。