朱京偉，劉 鵬，王 哲，徐新波*

（青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院檢驗科，山東 煙臺 264000）

危急值（Critical Value）是指檢驗檢查結果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。1972年美國學者Lundberg首次提出危急值的概念[1]。我國自2007年起，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會將危急值報告列入了患者安全目標進行管理，要求各級醫(yī)療機構根據(jù)自身實際情況，制定適合本單位的危急值項目和危急值報告制度。我國等級醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）也開始對危急值報告提出明確要求。危急值報告制度在2016年公布的《醫(yī)療質量管理辦法》中被列為醫(yī)院18項核心制度之一。所以有一套完善的危急值報告程序對一個醫(yī)院尤其是大醫(yī)院來說意義重大。我院在落實危急值報告管理中，依托信息化管理平臺的持續(xù)改進、不斷完善，建立了危急值報告全程信息化閉環(huán)管理的應用平臺。

1 危急值項目與限值的制定

根據(jù)醫(yī)院制定的危急值報告管理制度的要求，由醫(yī)務處牽頭組織臨床科室與檢驗科確定相關危急值項目與限值，例如：血鈉低限120 mmol/L，高限160 mmol/L。鑒于相同的危急值界限值設置提高了危急值出現(xiàn)的頻率，減低臨床對危急值的敏感度，從而延誤“真正”危急值的處理[2]。我院根據(jù)不同科室不同疾病病人的特點，進行了危急值項目與限值的個性化設置，例如：腎內科患者的血鉀上限設置為6.5 mmol/L（其他科室為6.2 mmol/L），內分泌科的血糖上限設置為30.0 mmol/L（其他科室為22.2 mmol/L，新生兒為16.6 mmol/L）等。

2 危急值在檢驗科的識別、報告及監(jiān)管

2.1 危急值在檢驗科的識別

首先，根據(jù)不同科室、不同項目的具體數(shù)值要求，在LIS字典中進行項目危急值限值維護，對于觸發(fā)危急值限值設定的項目在報告審閱的界面給出雙箭頭的特殊標識提示，紅色雙箭頭表示超過高限值，藍色雙箭頭表示超過低限值。根據(jù)ISO15189評審細則的要求：LIS應有程序能在計算機發(fā)出報告前發(fā)現(xiàn)危急值結果并發(fā)出預警。針對此條要求，我們完善了接口接收到危急值時的及時預警功能：當有危急值結果由儀器端傳輸?shù)絃IS客戶端時，根據(jù)不同專業(yè)組（如急診組、生化組等）LIS客戶端電腦的組別本地配置，相應專業(yè)組的電腦屏幕會即時彈出有危急值結果的病人信息及標本編號，提示檢驗人員及時對此報告結果進行復核、簽發(fā)或其他相應處理。

2.2 危急值在檢驗科的報告

當檢驗人員發(fā)現(xiàn)危急值結果時，根據(jù)我們科室制定的《危急值報告制度》及《危急值報告處理程序》的具體要求進行及時有效的處理。確認無誤后進行報告的簽發(fā)，簽發(fā)時實行雙人雙審。危急值報告發(fā)出后，對于來自住院病房的危急值，我們以系統(tǒng)報告為主，電話報告為輔的方式進行，這與范雯怡等[3]報告模式類似。危急值報告發(fā)出以后，LIS客戶端的病人信息會自動添加到危急值列表中，并且病人信息的背景顏色顯示為深綠色。當臨床科室接收、處理了此危急值報告后，病人信息的背景色會即時變?yōu)闇\綠色。通過顏色的變化以及條碼流程中危急值處理記錄的顯示，可以一目了然的提示檢驗人員此報告的危急值結果已被臨床接收，并處理。報告發(fā)出后，超過10分鐘[4]未處理的危急值結果，LIS系統(tǒng)會及時在電腦界面發(fā)出彈框提醒及聲音警報，提醒工作人員危急值結果臨床未能及時接收，需要進一步通過電話通知臨床大夫。電話通知后，在LIS的指定位置錄入接收人信息（工號和姓名）、所撥打電話號碼等。錄入成功后系統(tǒng)自動生成統(tǒng)計報表，電話通知記錄完成后病人信息的背景色會即時變?yōu)辄S色，臨床大夫接收處理后，病人信息的背景色即時再由黃色變?yōu)闇\綠色。在危急值列表中，通過病人信息背景顏色的不同變化，可以提示危急值當前所處的不同狀態(tài)，一目了然，極大的方便工作人員了解危急值報告處理的進展情況。

2.3 危急值在檢驗科的監(jiān)管

為評價檢驗人員在危急值報告中工作的有效性，我們根據(jù)2015年4月，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的麻醉等6個專業(yè)質控指標（2015年版）通知[5]，設置了相關統(tǒng)計報表進行分析?！段＜敝低▓舐式y(tǒng)計表》用來評價檢驗科危急值通報的整體概況，了解有無漏報情況的發(fā)生；《危急值通報及時率統(tǒng)計表》用來評價危急值通報是否及時到位；《危急值電話通知記錄》用來評價臨床超時未接收處理的危急值是否得到再次的有效告知。對于上述統(tǒng)計報表，檢驗科會定期進行評估總結，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務處每周會對危急值報告情況進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題會在每周《質量通報》中進行通報，情節(jié)嚴重者會給予相應質控。通過這種便捷式統(tǒng)計報表，我們實現(xiàn)了有效的科內自查和醫(yī)院職能科室的督察，很好的規(guī)范了危急值報告制度的有效執(zhí)行。

3 危急值在臨床的接收、處理及監(jiān)管

3.1 危急值在臨床的接收、處理

當檢驗科發(fā)出危急值報告后，相應病區(qū)的醫(yī)生站CIS工作電腦屏幕會自動鎖屏，引導臨床醫(yī)生立即對危急值進行確認處理，在彈出的危急值報告界面填入處理意見，并輸入賬號密碼后，屏幕解鎖，CIS工作電腦恢復正常使用，否則，在鎖屏狀態(tài)下，電腦將無法進行其他任何操作。填入的處理意見會自動添加到電子病歷系統(tǒng)，以便臨床大夫或護士及時跟進落實處理意見。

3.2 危急值在臨床的監(jiān)管

為評價臨床醫(yī)生在危急值報告接收、處理中的有效性，我們設置了報表《危急值處理及時率》進行統(tǒng)計分析。檢驗科危急值報告發(fā)出后，10分鐘內處理完畢的報告即為處理及時，超過10分鐘未處理的報告定義為處理不及時。同樣，醫(yī)務處每周會對臨床處理危急值的及時性進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題在醫(yī)院每周《質量通報》中進行通報，由于危急值報告處理不及時導致情節(jié)嚴重者會給予相應質控。通過這種規(guī)范的危急值報告接收、處理與監(jiān)管，進一步增強了臨床大夫處置危急值患者的責任心。

4 危急值報告流程的優(yōu)化與完善

伴隨著計算機信息化技術的不斷發(fā)展，我們的危急值報告流程也在不斷的優(yōu)化與完善。從最初的電話通報、手工記錄，到后來電話通報、系統(tǒng)記錄，再到現(xiàn)在的系統(tǒng)通報為主、電話通報為輔，全程系統(tǒng)記錄，并加入了臨床處理意見的閉環(huán)管理模式。檢驗科危急值報告全程信息化閉環(huán)管理應用的雛形基本搭建完成，為臨床實際工作帶來了極大的便利。

對比三種模式下的報告流程：最初的電話通報、手工記錄費時費力，檢驗科通報一例危急值的平均時間在5～10分鐘左右，通報后臨床跟進處理的平均時間在10分鐘左右。電話通報、系統(tǒng)記錄的模式只是規(guī)范了記錄的相關內容，在通報時間上沒有明顯變化。目前采用的系統(tǒng)通報為主、電話通報為輔的報告模式，將通報的平均時間減少到1～3分鐘，危急值接收后，同步跟進處理意見，從而將危急值從報告到處理的總體時間減少到5～10分鐘左右。統(tǒng)計分析我院2019年7～9月住院病人危急值通報及臨床處理情況（見表1）。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示臨床處理危機的及時率均在90%以上，也就意味著至少90%的危急值報告，不再需要檢驗人員電話通報。全科需要電話再次通報的危急值日均僅有2～3例，從而有效提高了工作效率，大大減輕了檢驗人員的工作負擔。

表1 2019年7～9月我院住院病人危急值臨床處理情況統(tǒng)計

5 總結與體會

病人的危急值報告結果關乎病人的安危，準確及時是危急值報告的基本原則[4]。檢驗科對危急值報告的及時識別、簽發(fā)以及臨床及時、有效的處理，將給病人帶來更好的安全保障。因此全程有效的危急值報告閉環(huán)管理勢在必行。我院在危急值報告管理中，依托計算機信息化技術平臺，不斷完善與優(yōu)化危急值報告流程?，F(xiàn)行的報告模式在很大程度上減輕了檢驗人員電話逐一通報的工作壓力，節(jié)約了時間，提高了工作效率。同時也進一步規(guī)范了臨床醫(yī)生接收、處理危急值報告的流程。在實施過程中，醫(yī)院職能部門的有效監(jiān)管起到舉足輕重的作用。