●楊敏霞

目前，綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的合作效率從整體來看不高，醫(yī)療資源配置效率較低，分析其原因，并非是資源投入不足，而是協(xié)同合作水平低以及管理機制的不健全所導致的，因此從實踐層面關注不同合作模式下的合作效果并進行持續(xù)跟蹤是合作模式選擇的一個標準。在2019年上半年，我們對太原市居民進行了相關的認知調(diào)查，從而得出結論：在太原市現(xiàn)有醫(yī)療條件和資源配置模式下，探討新的組織形式和合作模式是提升醫(yī)療體系服務水平和服務能力的關鍵，現(xiàn)階段，醫(yī)療聯(lián)合體的合作模式是一個主要的模式。

一、基于太原市醫(yī)聯(lián)體建設的現(xiàn)狀調(diào)查

2019年，我們對居民（患者）、基層醫(yī)務人員進行了醫(yī)療聯(lián)合體的認知調(diào)查，依據(jù)構建醫(yī)療聯(lián)合體的思路和要求，對太原市小店區(qū)、迎澤區(qū)、杏花嶺區(qū)和尖草坪區(qū)、萬柏林區(qū)、晉源區(qū)六個區(qū)的居民(患者)及醫(yī)務工作人員對醫(yī)療聯(lián)合體的認知度、信任度、支持度和滿意度做了抽樣調(diào)查，最終完成3000份樣本，有效率92%。通過對調(diào)查樣本的分析，具體結果如下：在認知度方面，23.8%的居民聽說過醫(yī)療聯(lián)合體，而76.2%的居民表示沒有聽說過醫(yī)療聯(lián)合體；87.8%的居民認為醫(yī)療聯(lián)合體有助于降低醫(yī)療費用。66.8%的醫(yī)務人員聽說過醫(yī)療聯(lián)合體，56.6%的醫(yī)務人員認為推進醫(yī)療聯(lián)合體能夠提高醫(yī)療資源利用效率，實現(xiàn)分層就診，有序就醫(yī)；56.1%的醫(yī)務人員認為實施醫(yī)療聯(lián)合體能夠給居民(患者)帶來好處。

在支持度方面，在23.8%的認知居民群體中有95.3%的居民支持醫(yī)療聯(lián)合體，只有4.7%的居民表示不支持醫(yī)療聯(lián)合體，66.8%的居民表示實施醫(yī)療聯(lián)合體后將有助于緩解“看病難、看病貴”問題；并且，居民對實施醫(yī)療聯(lián)合體的期望值很高，期望值評分高達88.5分（百分制）。68.5%的醫(yī)務人員表示支持實施醫(yī)療聯(lián)合體，1.3%不支持，30.2%的表示不好說，醫(yī)務人員對醫(yī)療聯(lián)合體的期望值評分是77.4分。在信任度方面，居民對社區(qū)醫(yī)療的信任度評分目前為76分，77.9%的被訪者認為實施醫(yī)療聯(lián)合體有助于提高對社區(qū)醫(yī)療的信任度，3.6%表示否認，18.5%表示不清楚。69.6%的醫(yī)務人員認為醫(yī)療聯(lián)合體有助于增強醫(yī)務人員對社區(qū)醫(yī)療機構的信心，30.4%的醫(yī)務人員持否定態(tài)度。

在滿意度方面，居民對目前就醫(yī)狀況的滿意度評分為74.6分，66.2%的住院患者表示出院后愿意去康復醫(yī)院或社區(qū)后續(xù)治療，33.8%的患者表示不愿意；但在增加康復期內(nèi)醫(yī)院住院醫(yī)保不報銷而在社區(qū)醫(yī)院報銷的條件后，69.4%的患者表示支持后續(xù)康復在社區(qū)或康復醫(yī)院完成。居民對醫(yī)療聯(lián)合體的總體滿意度評分為64.4分。醫(yī)務人員對醫(yī)療聯(lián)合體總體評分為69.1分。通過調(diào)研，我們得出居民和醫(yī)務人員對醫(yī)療聯(lián)合體的認知度較低，對現(xiàn)有醫(yī)療服務滿意度較低，但醫(yī)療聯(lián)合體在認知人群中的支持度、信任度和期望值較高。這說明推進醫(yī)療聯(lián)合體的實施具有很強的民眾基礎。

另外，我們選取綜合醫(yī)院院長及社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任和專家等40位，對五種不同模式的不同方面進行打分，打分為五分制，取算數(shù)平均并四舍五入。以院辦院管和兼并重組為代表的緊密型合作模式綜合評價得分最高，但是可操作性較差，受我國醫(yī)療服務體制和機制的約束，目前還很難推進。以托管為代表的中間型組織因社區(qū)讓渡給綜合醫(yī)院的經(jīng)營管理權較多，在合作形式上，較接近緊密型合作模式，可操作性有一定難度，其綜合評價略低于緊密型合作模式。聯(lián)合體模式中，政府主導的合作模式相對于政府不主導的合作模式而言，綜合評價得分較高，效果較好。且雖然政府主導的聯(lián)合體合作模式得分與緊密型得分相同，但可操作性強，其他指標的得分分布較均勻，應是新醫(yī)改主推的主要模式。對口支援模式在當前條件下最容易操作，但是其他各項分值均比較低，與我國醫(yī)療服務改革的導向和趨勢并不一致。

二、醫(yī)聯(lián)體建設當中存在的問題

我們認為，理論上各地可以依據(jù)自身的醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀和政策環(huán)境，選擇不同的合作模式。醫(yī)療聯(lián)合體是現(xiàn)階段政策、制度和環(huán)境條件下應主推的合作模式。經(jīng)過調(diào)查，得出一些結論，太原市已有的醫(yī)療聯(lián)合體模式存在以下問題需要進一步解決。

（一）醫(yī)保支付受限

按照當前的醫(yī)保支付體制，受醫(yī)保定點機構限制，患者在醫(yī)療聯(lián)合體中的核心醫(yī)院就診后，想“下轉(zhuǎn)”繼續(xù)治療時，必須選定下轉(zhuǎn)醫(yī)院作為自己的定點醫(yī)院，才能享受醫(yī)保待遇。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心有醫(yī)保總額控制，每年醫(yī)保的總額控制指標是按上一年度的實際發(fā)生額測算；社區(qū)衛(wèi)生服務中心加入醫(yī)療聯(lián)合體后，由于接收大量的康復期患者，醫(yī)保總量可能超支。依據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體的運行機制，醫(yī)保支出的理想模式應該是按醫(yī)療聯(lián)合體總包付費，但我國患者就診的自由度非常大，固定的首診負責制還沒有形成。因而，醫(yī)保支付模式成為當前醫(yī)療聯(lián)合體有效運行的一個體制性障礙。

（二）藥品適用范圍上下不一致問題

一方面由于社區(qū)醫(yī)院等級較低，部分藥品不允許在社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用，患者雖然轉(zhuǎn)到社區(qū)就診，但某些藥品仍需要到大醫(yī)院取，致使一些患者仍然需要到三級醫(yī)院看病。另一方面，一些大醫(yī)院不使用一些本應該可以使用的基本藥品，使得一些常見病、慢性病患者在大醫(yī)院用藥也非常困難。如何促使三級醫(yī)院加大基本藥品使用的使用力度，提高基層醫(yī)院的藥品適用范圍，是保證患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院后能夠繼續(xù)治療、用藥能夠持續(xù)的重要因素。

（三）轉(zhuǎn)診困難

當前，患者對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平仍不夠信任，有病還是習慣去大醫(yī)院。按照國際經(jīng)驗，患者的第一接觸點應當是社區(qū)，有助于對疾病全程管理。在首診制方面，太原市并沒有強制社區(qū)首診的機制，而是通過“實惠”政策，利用價格杠桿和利益引導患者到社區(qū)就診。比如，為引導參保人員在社區(qū)就醫(yī)，太原市在醫(yī)保報銷方面對社區(qū)醫(yī)療采取了傾斜政策，以門診為例，在職職工在醫(yī)院就醫(yī)能報銷70%，而在社區(qū)就醫(yī)能報銷90%。在轉(zhuǎn)診方面，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題依然存在。太原市上轉(zhuǎn)患者是下轉(zhuǎn)患者數(shù)量的近2倍。對于適合轉(zhuǎn)、愿意轉(zhuǎn)的患者，怎樣才能創(chuàng)造更好的條件，提供更好的醫(yī)療服務:在轉(zhuǎn)診過程中，怎樣摒棄部門利益，促進大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，是目前太原市醫(yī)療聯(lián)合體尚待解決一個組織結構性的問題。

（四）醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部成員間合作的不對等關系問題

太原市醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體在組織架構上都是采用“3+2+1”的雙向多項的合作模式，并且在組織關系上存在核心醫(yī)院與合作醫(yī)院的劃分。很顯然，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、核心醫(yī)院與合作醫(yī)院間是非對等的合作關系。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，核心醫(yī)院與三級醫(yī)院掌握著較多的醫(yī)療資源，社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)療資源較少，因此，盡管有政府政策引導，也很難避免核心醫(yī)院、三級醫(yī)院與基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院之間的利益沖突，基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和核心醫(yī)院、三級醫(yī)院存在不信任，導致醫(yī)療聯(lián)合體運行受阻，難以持續(xù)有效運行。因此，如何在組織結構上克服成員間因不對稱的關系而導致的相互間不信任的問題，是太原市構建醫(yī)療聯(lián)合體面臨的一個重要問題。

總而言之，太原市正在推進醫(yī)療聯(lián)合體的構建，但受當前醫(yī)療服務體制和機制的約束，也存在一些阻礙醫(yī)療聯(lián)合體有效運行的因素。同時，鑒于組織構建的缺陷，醫(yī)療聯(lián)合體成員內(nèi)部相互之間的不信任也是阻礙醫(yī)療聯(lián)合體構建的重要因素。因此，需要在對醫(yī)療服務體制和機制進行改進的同時，利用中間組織理論的思想對現(xiàn)有醫(yī)療聯(lián)合體的組織架構進行重組，即通過政府、綜合醫(yī)院和社區(qū)讓渡部分權力給中間組織，摒棄核心醫(yī)院與合作醫(yī)院的劃分，通過中間組織統(tǒng)一管理醫(yī)療聯(lián)合體的資源利用和利益分配來協(xié)調(diào)其組織運行。

三、供給側(cè)改革背景下醫(yī)聯(lián)體建設的策略

（一）推動更為有效的制度構建，激發(fā)醫(yī)務人員的積極性

從醫(yī)改的宏觀層面來說，要按照“?；?、強基層、建機制”的總體要求，圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、人事薪酬制度、補償機制、監(jiān)督治理體制和信息化等方面，進行頂層設計、統(tǒng)籌規(guī)劃。在醫(yī)改推進過程中，要理清政府與市場的關系，依據(jù)醫(yī)療公益性的原則，壓縮大醫(yī)院普通門診，注重基層醫(yī)療人才培養(yǎng)，構建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。積極推進人事薪酬制度改革，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。調(diào)整醫(yī)療服務價格，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源利用效率。加快信息化建設速度，改變碎片化管理模式，促進醫(yī)療信息共享。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高醫(yī)務人員服務意識，增強職業(yè)道德素質(zhì)，提高患者滿意度。通過一系列醫(yī)改措施的推進，引導醫(yī)務人員和患者下沉社區(qū)，最終形成分級診療、有序就醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，激發(fā)醫(yī)務工作人員的積極性和創(chuàng)造性。

（二）加強醫(yī)聯(lián)體之間的真正合作

在當前醫(yī)療服務體制下，我國的綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心都是獨立的法人主體，都有著自己的定位和職能以及利益訴求。同時，我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心還處于起步階段，人才培養(yǎng)和配備還沒有全部到位，整體實力和服務能力還比較弱，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的能力和水平還不太信任。組建醫(yī)療聯(lián)合體的本質(zhì)是推進醫(yī)療服務機構間的組織合作。依據(jù)互惠合作理論，在自由選擇的市場機制下，不同組織間要形成真正的合作，相互間要具備優(yōu)勢互補的條件，雙方都具有核心優(yōu)勢，能夠提供互惠能力，并對合作組織做出相應的貢獻。鑒于社區(qū)醫(yī)療和基層醫(yī)療發(fā)展水平和服務能力的不足，如果采取市場化的合作策略，社區(qū)基層醫(yī)療服務機構與大醫(yī)院互惠的能力明顯不足，大醫(yī)院與社區(qū)合作的意愿必然較低。即使是為了響應政策的要求，大醫(yī)院做出合作的行為，但因為利益激勵機制的缺失，相互之間的合作也必然是“偽合作”，無法長久堅持下去，更難進入良性運轉(zhuǎn)階段。因而依據(jù)互惠合作理論，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行自由選擇的市場化互惠合作條件尚不具備，放手讓醫(yī)療機構自主選擇合作，組建醫(yī)療聯(lián)合體的任務和改善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的目標很難實現(xiàn)。

（三）加大政府的主導作用

在互惠合作理論不支持我國醫(yī)療聯(lián)合體構建的情況下，強互惠理論為我國醫(yī)療聯(lián)合體構建提供了強有力的理論支撐。強互惠理論認為，個體或組織間合作之所以能夠維持，是因為存在強互惠者具有實施懲罰的能力。在當今社會，政府作為強互惠者，為了社會的發(fā)展目標，保障整體和大眾的利益，可以通過制定政策引導經(jīng)濟組織間的合作，并對不合作或者不執(zhí)行政策的個體或者組織采取強力的懲罰措施。依據(jù)強互惠理論，太原市構建醫(yī)療聯(lián)合體一定要堅持政府主導，在政府的強力推進下，制定城市綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作的規(guī)則、任務和要求，并由政府對綜合醫(yī)院推進合作的情況進行監(jiān)督和考核。同時，基于調(diào)查分析的結果也表明，政府推動是我國綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠達成合作的根本動力源。因此，無論是基于現(xiàn)實還是從理論分析結果來看，在目前城市綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療組織在規(guī)模、綜合實力、服務能力和服務水平等各個方面都處于非對等、非對稱的條件下，政府主導并強力推進是醫(yī)療聯(lián)合體構建的必要條件和實現(xiàn)的保證。

（四）發(fā)揮非政府組織的作用

依據(jù)非對稱合作理論，如果是采用城市綜合醫(yī)院與社區(qū)基層醫(yī)療自然合作的模式，由于雙方差距較大，綜合醫(yī)院在合作的模式、深度及廣度上都處于絕對的主導地位。為了自身利益，在合作過程中，綜合醫(yī)院很可能會依據(jù)自身的需要選擇與自己利益需求相一致的合作對象，而放棄或者消極地與自己需求存在差異的社區(qū)，無法實現(xiàn)通過大醫(yī)院帶社區(qū)、培養(yǎng)社區(qū)服務能力的任務和要求，更無法實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務連續(xù)性的長期發(fā)展目標。

為了克服純市場機制選擇的缺陷和不足，應依據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展的實際情況和組建醫(yī)療聯(lián)合體面臨的任務和要求，組建超越單個綜合醫(yī)院或社區(qū)利益的中間組織，即醫(yī)療聯(lián)合體的組織機構，并賦予該組織法人地位，綜合醫(yī)院讓渡部分權力給聯(lián)合體，聯(lián)合體組織權利機構，從整體的角度來組織和管理聯(lián)合體內(nèi)的事務，從而促進綜合醫(yī)院帶動社區(qū)基層醫(yī)療服務的發(fā)展，提高基層醫(yī)療服務的能力和水平。組建中間實體組織和制定中間組織的運行機制及其發(fā)展目標、任務和要求，并對中間組織賦權賦責是組建醫(yī)療聯(lián)合體成功的重要組織保障和有效運行的基礎。

四、結論

根據(jù)太原市的具體調(diào)查，我們可以看到當前形勢下醫(yī)聯(lián)體構建依然存在著醫(yī)保支付受限、藥品適用范圍不一致、轉(zhuǎn)診難、醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部成員合作關系不對等等諸多問題，要想打破利益的藩籬，構建一個真正有效的、適合太原市的醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)，仍需要政府、非政府組織、各級醫(yī)院、醫(yī)療工作者付出更多的努力。