文| 姜淑玲

目前在醫(yī)療保險定點藥店中醫(yī)保欺詐問題較為突出，如冒名購藥、多記藥品、日用品納入醫(yī)?？ㄏM范圍等，這些問題發(fā)生的原因主要是監(jiān)管缺失，以致于嚴重影響了社會醫(yī)?；鸬陌踩?，也不利于維護醫(yī)療保障制度的運行秩序。因此，加強醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督尤其迫切。

醫(yī)療保險定點藥店監(jiān)督中存在的問題

1.定點藥店方面。目前在醫(yī)保定點藥店中普遍存在騙保的問題，一方面是因為隨著我國藥品零差價政策的深入實施，很大程度上影響了常用藥品經(jīng)銷行業(yè)的利潤水平，許多藥品的利潤已經(jīng)處于最底線，在這樣的情況下，定點藥店要想持續(xù)經(jīng)營發(fā)展，就需要提高非醫(yī)保藥品的銷售收入，而出于利潤增長的需要，往往就存在藥店與參保人員合謀使用個人醫(yī)保賬戶消費非醫(yī)保藥品的情況；另一方面是大多數(shù)醫(yī)療保險定點藥店為大型連鎖藥店，因此也對每個藥店有相應(yīng)的營業(yè)指標要求，而正因為如此，各藥店為了能夠達到營業(yè)指標要求，避免懲罰或者是謀取自身利益，往往觸犯法律底線，與參保人員一起合謀騙保。

2.監(jiān)督機構(gòu)方面。監(jiān)督機構(gòu)對醫(yī)保定點藥店監(jiān)督力度不足也是目前存在的問題之一，主要表現(xiàn)在各地醫(yī)療保障局與醫(yī)療保險定點藥店、參保人員之間存在信息不對稱的現(xiàn)象。一方面是監(jiān)督機構(gòu)對于醫(yī)保定點藥店的信息掌握程度處于劣勢，不能夠?qū)崟r有效地對定點藥店進行監(jiān)管，對定點藥店的銷售行為無法實現(xiàn)有效控制；另一方面是監(jiān)督機構(gòu)對于參保人員的信息掌握程度也處于劣勢，而且隨著參保人數(shù)的不斷增多，更是增加了監(jiān)管的難度，難以對參保人員的騙保行為進行有效控制。

提高醫(yī)療保險定點藥店監(jiān)督水平的建議

1.建立完善的自查機制。由于醫(yī)保定點藥店騙保現(xiàn)象時常發(fā)生，加之定點藥店多與監(jiān)管人員少的矛盾嚴重，因此對醫(yī)保定點藥店監(jiān)督始終是難點和痛點，即使開展專項檢查也難以達到理想的效果，因為這種“我查你”的方式，使得定點藥店大多數(shù)都處于被動應(yīng)付的情況。針對這一問題，提出了讓定點藥店“自己查自己”的思路，即建立自查機制，在加強監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)督效果的同時，發(fā)揮行業(yè)協(xié)調(diào)的作用，形成雙向互動、自律自治、規(guī)范服務(wù)的機制，以此提高定點藥店的監(jiān)督水平。具體而言，可以從以下幾個方面進行：（1）建立醫(yī)保藥店協(xié)會，形成共建共治共享的共識。各地醫(yī)療保障局應(yīng)當加強與本地主要的定點零售藥店企業(yè)的溝通和協(xié)調(diào)，以此成立醫(yī)保藥店協(xié)會，并以此為切入點，引導(dǎo)其他定點藥店形成三個共識，一是促使定點藥店企業(yè)認清自身的發(fā)展之路，醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，才能夠促使定點藥店企業(yè)的發(fā)展，同時確保醫(yī)療保障基金的安全，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保定點藥店才能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；二是引導(dǎo)藥品零售企業(yè)清楚認識到在市場環(huán)境中守法經(jīng)營、規(guī)范服務(wù)才是立身之本，坑蒙拐騙是自斷發(fā)展之路；三是引導(dǎo)藥品領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)建立科學的治理機制，落實醫(yī)保定點藥店的社會責任，以此維護醫(yī)療保障基金的安全。（2）醫(yī)保協(xié)會參與定點藥店的管理。發(fā)揮醫(yī)保協(xié)會人力資源、行業(yè)管理的優(yōu)勢，加強對定點藥店的評估、日常巡查，并加強定點藥店政策法規(guī)教育培訓以及自查自糾等方面的經(jīng)驗，也要對藥店從業(yè)人員進行職業(yè)教育培訓，增強其依法經(jīng)營的意識。（3）實行藥店評級制度。對于醫(yī)保定點藥店的欺詐行為，是不能夠完全依靠監(jiān)管的，即使監(jiān)管體系建設(shè)十分完善也會有不到位的地方，目前對于定點藥店欺詐行為的監(jiān)管措施主要是事后懲罰，但是更重要的是要強調(diào)事前的預(yù)防，也就是要加強誠信體系的建設(shè)，對定點藥店實現(xiàn)評級制度，結(jié)合當?shù)貙嶋H的情況，制定醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)協(xié)議，對于認真履行服務(wù)協(xié)議定點藥店給予肯定和評級，對于審核不合格的定點藥店，則要給予評級下降、期限整改，對于情節(jié)嚴重的醫(yī)保部門可解除協(xié)議。

2.完善監(jiān)管信息管理系統(tǒng)。針對監(jiān)督機構(gòu)與醫(yī)保定點藥店、參保人員信息不對稱的問題，應(yīng)當進一步完善監(jiān)管信息管理系統(tǒng)，對管轄范圍內(nèi)的所有醫(yī)保定點藥店進行實時監(jiān)管，確保監(jiān)管部門和定點藥店的信息同步，這樣也能夠隨時對醫(yī)保定點藥店的銷售行為進行監(jiān)控。

同時，完善藥品條形碼錄入系統(tǒng)，強化條形碼錄入藥品的操作流程，減少人工錄入的方式，以此避免違規(guī)行為的發(fā)生，同時也要建立起完善的藥品銷售數(shù)據(jù)庫，對定點藥店的銷售數(shù)據(jù)進行詳細分類和整合，以便監(jiān)督機構(gòu)能夠?qū)Χc藥店的銷售數(shù)據(jù)進行有效的統(tǒng)計和分析。

3.對藥品種類和數(shù)量進行限制。針對參保人員存在的違規(guī)行為，醫(yī)保定點藥店應(yīng)當現(xiàn)在限制處方外配藥品和自購藥品的種類和數(shù)量，在參保人員購買藥品時，定點藥店從業(yè)人員應(yīng)當仔細詢問病情，指導(dǎo)用藥?？梢詫徺I藥品種類進行限制，一般不超過3種，數(shù)量上如果是急性病應(yīng)當控制在3至5天的量，慢性疾病則是在7到10天的量。通過控制藥品種類和數(shù)量，能夠有效抑制利用低價醫(yī)保藥品套取價格昂貴醫(yī)保外藥品的操作成本，也能夠有效避免以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為的發(fā)生。

結(jié)語

總而言之，對于醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督，如果僅僅是依靠監(jiān)管體系是遠遠不夠的，監(jiān)管也并不是萬能的，應(yīng)當鼓勵醫(yī)保定點藥店進行自查自檢，通過建立完善的自查機制，加強誠信體系建設(shè)等措施，以此規(guī)范定點藥店的銷售行為，這樣才能夠有效維護醫(yī)療保障基金的安全。