李靜慧

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

本文為探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療食管病變的應(yīng)用價(jià)值，選取38例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取38例2017年3月～2019年3月于我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男性患者21例，女性患者17例；平均年齡為（43.61±3.21）歲；病變分布：4例食管上段、23例食管中段、11例食管下段；病變直徑為（19.24±3.72）mm；病變形態(tài)：14例扁平隆起、8例結(jié)節(jié)樣病變、16例息肉樣隆起。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)ESD檢查（部分結(jié)合Lugol液染色）后能確定病變范圍和深度；②病變黏膜為深度未超過黏膜下層[1]；③患者及家屬對(duì)本次試驗(yàn)知情并同意參與[2]。

1.2 方法

經(jīng)ESD檢查（部分結(jié)合Lugol液染色）確定病變范圍和深度；標(biāo)記病變范圍，使用Dual刀對(duì)病灶邊緣5 mm進(jìn)行電凝；在黏膜下注射1 ml亞甲藍(lán)、2 ml腎上腺素、250 ml生理鹽水混合溶液，在標(biāo)記點(diǎn)注射直到病灶明顯抬起；沿病灶邊緣切開黏膜；對(duì)病變進(jìn)行剝離，為保持病灶與黏膜在剝離過程中始終保持分離，可以進(jìn)行多次粘膜下注射；切除病灶后進(jìn)行熱活檢鉗處理創(chuàng)面。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

分析術(shù)前術(shù)后的病理結(jié)果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及治療效果。

2 結(jié) 果

38例食管病變中，共切除45處病灶，病灶范圍均在25 mm內(nèi)，最大為23.4 mm×1.7 mm，最小為0.7 mm×0.4 mm；單個(gè)病灶患者3 1 例（8 1.6%），2 個(gè)以上病灶者7 例（18.4%）；出現(xiàn)食管間質(zhì)瘤3例（7.9%），上皮內(nèi)瘤變3例（7.9%），食管糜爛2例（5.3%），早期食管癌7例（18.4%），平滑肌瘤23例（60.5%）；平均手術(shù)時(shí)間為（49.31±1.24）min；術(shù)中平均出血量為（31.24±5.21）mL；術(shù)后隨訪38例患者6個(gè)月，未出現(xiàn)腫瘤局部殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

3 討 論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是一種先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道淺表病變的治愈性切除[3]。

3.1 食管病變的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

理論上，對(duì)于沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的消化道局部病變都適用ESD。主要用于治療：①早期食管癌：浸潤(rùn)范圍和深度局限于黏膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期食管癌；②食管癌前病變：病灶＜20 mm的患者采用EMR切除，病灶≥20 mm的患者采用ESD切除；③黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡檢查病灶位于粘膜下層和黏膜肌層的患者可以通過ESD完整剝離腫瘤；④巨大平坦息肉：當(dāng)息肉≥20 mm時(shí)，使用ESD可以一次性完整切除病變。

3.2 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的操作方法

術(shù)前完善血常規(guī)及生化檢查確定患者具有ESD適應(yīng)癥且無禁忌癥才可進(jìn)行ESD，患者需要簽署手術(shù)同意書，常規(guī)進(jìn)行氣管插管，術(shù)中使用的相關(guān)手術(shù)器械包括奧林巴斯內(nèi)鏡、高頻電發(fā)生器、Dual刀、IT刀、熱活檢鉗等；確定病變部位后先進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)病變部位進(jìn)行剝離處理，使用熱活檢鉗電凝止血，對(duì)于直徑＞20 mm的病灶，剝離時(shí)要耐心操作，避免發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后將剝離病灶送至病理科檢查。術(shù)后1 d患者需禁食，2 d可進(jìn)食流質(zhì)，3 d可進(jìn)食軟質(zhì)，然后逐步恢復(fù)飲食正常，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查胃鏡1次，觀察病變是否殘留或復(fù)發(fā)。

3.3 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的主要并發(fā)癥為出血和穿孔，多數(shù)情況下，穿孔能夠在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，使用止血夾或者荷包縫合可以夾閉穿孔，但是出血的情況更為棘手，一旦發(fā)生出血，在止血過程中也有可能造成穿孔，所以在手術(shù)過程要有預(yù)防意識(shí)，對(duì)于術(shù)中出血點(diǎn)隨時(shí)處理，在剝離過程中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，有利于預(yù)防發(fā)生穿孔。

在本次回顧分析中，31例患者為單個(gè)病灶患者，7例患者有2個(gè)及以上的病灶，剝離的最大病灶為23.4 mm×1.7 mm，最小病灶為0.7 mm×0.4 mm；術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，其中1例出現(xiàn)730 mL難以控制的大出血，術(shù)中采用三腔管食管囊壓迫出血部位止血成功；整個(gè)手術(shù)過程中沒有患者出現(xiàn)穿孔；術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、氣腫等不良反應(yīng)；5例患者術(shù)后5～9 d內(nèi)偶感胸痛，予對(duì)癥治療后癥狀消失。從分析結(jié)果中可以看出內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是一種非常安全有效的治療方式，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管病變的療效十分顯著，可以將病變完整切除，且預(yù)后良好，值得臨床推廣。