張光輝 王存川

外科方法治療肥胖及2型糖尿病在我國(guó)有近20年的歷史，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的變化，肥胖癥及2型糖尿病發(fā)病率快速增加[1-2]，我國(guó)減重和代謝外科快速發(fā)展，代謝手術(shù)數(shù)量亦明顯增長(zhǎng)，但也出現(xiàn)了諸多問(wèn)題， 如手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式的選擇、技術(shù)要點(diǎn)和規(guī)范性操作尚缺乏統(tǒng)一性等[3]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員 會(huì)(Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS)制訂了《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[3]，其后又成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組。我國(guó)減重代謝手術(shù)數(shù)量大幅度增加，手術(shù)水平也與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)明顯差異[4-6]。2017年，美國(guó)和歐洲肥胖代謝外科指南進(jìn)行了更新，個(gè)別術(shù)式退出歷史舞臺(tái)[7]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組聯(lián)合 CSMBS 組織專家對(duì) 2014年版指南進(jìn)行修訂和更新，參考西方國(guó)家指南及立場(chǎng)聲明更新[7]，并采納我國(guó)最新的臨床數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)，在適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)方式的合理選擇、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥以及圍手術(shù)期管理等方面進(jìn)行較為詳細(xì)的闡述。我們對(duì)2019版治療指南作一解讀。

一、手術(shù)適應(yīng)證的把握

2014版的指南以減重手術(shù)方式治療T2DM為首要目的，T2DM的循證醫(yī)學(xué)I類證據(jù)略顯不足，更多的是基于與西方國(guó)家報(bào)道治療效果類似的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于單純性肥胖癥的病人篩選未予闡述。2019版指南則對(duì)肥胖癥和糖尿病兩種病癥分別給出了外科手術(shù)解決方案，明確了各自手術(shù)適應(yīng)證。

需要說(shuō)明的是，本版指南采用體重指數(shù)(BMI)指標(biāo)為切入點(diǎn)，簡(jiǎn)要直白，代謝綜合征和BMI之間呈正相關(guān)，BMI是選擇減重手術(shù)的主要考量標(biāo)準(zhǔn)。BMI指標(biāo)的選擇基于2014版指南及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟于2011年所發(fā)布的立場(chǎng)聲明要求，即西方國(guó)家將BMI的要求現(xiàn)有基礎(chǔ)上降低5 kg/m2，而對(duì)于東亞人種特點(diǎn)和差異，將其更進(jìn)一步降低2.5 kg/m2。因此，在本版手術(shù)適應(yīng)證的闡述中，把BMI指標(biāo)指引下的的單純肥胖病人手術(shù)適應(yīng)證列了兩點(diǎn)：BMI≥37.5 kg/m2，建議積極手術(shù)；32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2，推薦手術(shù)；除此之外，將代謝綜合征也納入了是否行手術(shù)治療的重要因素，即使體重指數(shù)沒(méi)有達(dá)到32.5 kg/m2，如果出現(xiàn)了肥胖引起的相關(guān)疾病，手術(shù)也是可以考慮的治療措施之一。但BMI最低不低于27.5 kg/m2手術(shù)。因此，表述為27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分[8-9]，或存在合并癥，綜合評(píng)估后可考慮手術(shù)。

關(guān)于T2DM等手術(shù)適應(yīng)證，2014版建議27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，為患有T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分或存在并發(fā)癥，可考慮手術(shù)。2019版直接表述為27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，推薦手術(shù)；未再提及生活方式及藥物治療及代謝綜合征組分或并發(fā)癥等相伴情況。手術(shù)適應(yīng)證略有放寬。25 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，無(wú)論生活方式改變和藥物治療，均視為低體重指數(shù)的一種范圍。腰圍比較大的病人，考慮到低BMI的手術(shù)治療效果臨床證據(jù)不足及可能產(chǎn)生的較多并發(fā)癥，仍建議慎重開(kāi)展手術(shù)，這一原則未變。如何在低BMI中篩選預(yù)期效果好的病人且病人術(shù)后切實(shí)取得了良好的預(yù)期效果的病人，使更多的糖尿病病人受益[10]，可能是減重代謝外科今后臨床研究的難點(diǎn)之一。

對(duì)手術(shù)禁忌證方面，2019版延續(xù)了2014版細(xì)化列舉的10條，嚴(yán)格限定了手術(shù)禁忌證的邊界，雖有報(bào)道顯示減重代謝手術(shù)可保護(hù)胰島部分細(xì)胞，Ⅰ型糖尿病不應(yīng)作為肥胖病人接受手術(shù)的禁忌證[4]，但在尚無(wú)有力充分臨床證據(jù)情況下，避免臨床病人篩選及把握手術(shù)效果方面盲目擴(kuò)大，違背指南初衷。

腹型肥胖對(duì)健康的危害性更大。腹型肥胖病人心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，在相對(duì)低的BMI情況下腹型肥胖的國(guó)人并發(fā)代謝綜合征的比率更高，考慮到我國(guó)人群中常見(jiàn)的腹型肥胖人數(shù)較多，將腰圍也作為一個(gè)指標(biāo)，男性≥90 cm、女性≥85 cm，參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)廣泛征詢意見(jiàn)后可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。

目前，關(guān)于年齡限制臨床上缺少高級(jí)別證據(jù)，美國(guó)減重代謝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)已經(jīng)把減重手術(shù)的最小年紀(jì)定在10歲以上，我國(guó)比較謹(jǐn)慎。中國(guó)《未成年人保護(hù)法》和聯(lián)合國(guó)《兒童權(quán)利公約》規(guī)定兒童的年齡為0～18歲[11-13]。根據(jù)中國(guó)兒童和青少年自身遺傳特征和生活環(huán)境特點(diǎn)，2002年“國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組”把兒童和青少年肥胖和超重篩查的年齡定為7～18歲[14]。目前，文獻(xiàn)報(bào)道的減肥手術(shù)患兒年齡低至2歲半[15]。2014版指南將手術(shù)治療T2DM年齡范圍定位16～65歲，2019版指南首次提出年齡<16歲的病人[16]，須經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科及發(fā)育兒科等MDT討論，綜合評(píng)估可行性及風(fēng)險(xiǎn)，充分告知和知情同意后謹(jǐn)慎開(kāi)展。有研究表明，兒童青少年進(jìn)行減肥手術(shù)可能比成人更安全。但至今為止，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有確切的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)[17-18]。考量各種社會(huì)因素，如傳統(tǒng)觀念、倫理法規(guī)和種族信仰等，2019版指南建議謹(jǐn)慎開(kāi)展，不建議推廣。對(duì)于年齡的上限，>65歲需要考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)效益比。隨著人們壽命延長(zhǎng)，越來(lái)越多的老年人接受減重代謝手術(shù)?？紤]其健康狀況、合并疾病及治療情況，經(jīng)過(guò)MDT討論[19-20]，充分評(píng)估心肺功能及手術(shù)耐受能力，知情同意后也可以謹(jǐn)慎的考慮手術(shù)治療。

二、手術(shù)方式的選擇

目前，經(jīng)臨床實(shí)踐，從技術(shù)難度大小，手術(shù)安全系數(shù)，術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面綜合評(píng)估，被減重代謝外科同道廣泛接受的術(shù)式有三種，即腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass，LRYGB)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)。其中以LSG和LRYGB最為廣泛。

1.LSG：LSG操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不改變消化道，近期減重和降糖效果和LRYGB相似，其數(shù)量猛增，但也發(fā)現(xiàn)很多不足。2019版指南明確指出絕大多數(shù)合并代謝綜合征的單純肥胖病人可以進(jìn)行LSG，但需關(guān)注并發(fā)癥，即胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)，術(shù)前須進(jìn)行充分評(píng)估[21]，避免術(shù)前合并 GERD的病人術(shù)后導(dǎo)致癥狀加重。術(shù)中需常規(guī)探查有無(wú)食管裂孔疝，如合并須同期修補(bǔ)食管裂孔疝。2019版首次明確LSG術(shù)中加強(qiáng)縫合切緣，有助于減少切緣出血，增加手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性。因LSG手術(shù)不減少吸收，特別是腸道的吸收，對(duì)于自控力差及生活習(xí)慣難以改變的病人，遠(yuǎn)期復(fù)胖可能性會(huì)大些。

2.LRYGB：LRYGB是減少攝入和吸收的復(fù)合型手術(shù)，總體減重降糖效果比袖狀胃切除好。2019版指南指出，對(duì)于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴(yán)重的肥胖病人，或超級(jí)肥胖病人，可考慮優(yōu)先選擇 LRYGB。由于LRYGB 曠置的大胃囊與食管不相連，胃鏡檢查較難實(shí)施。因此，對(duì)于有胃癌前期病變的病人，或者有胃癌家族史的病人，須慎重選擇。LRYGB操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，不同術(shù)者在手術(shù)個(gè)體化參數(shù)上操作甚至方式迥異，加之LRYGB本身屬消化道重建手術(shù)，改變了消化道結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期可能發(fā)生傾倒綜合征、低血糖、吻合口潰瘍等，維生素缺乏和貧血的發(fā)生幾率更高。遵守術(shù)后飲食指導(dǎo)，這些并發(fā)癥可預(yù)防和避免。

需要特別指出的是，2019版指南重點(diǎn)提出修正手術(shù)。隨著減重代謝手術(shù)例數(shù)的增加，減重效果不佳以及復(fù)胖和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人也逐漸增多，需要修正手術(shù)也越來(lái)越多。修正手術(shù)需很高的技術(shù)操作能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，需要考慮原手術(shù)方式和病人術(shù)后情況(減重不足、復(fù)胖、代謝疾病未有效緩解)等因素。在修正手術(shù)前，須經(jīng) MDT 評(píng)估，并正確評(píng)價(jià)減重代謝手術(shù)失敗原因，慎重選擇修正手術(shù)方式，避免盲目修正導(dǎo)致效果不佳或醫(yī)源性損傷。

目前，在其他手術(shù)方式的選擇上，主要停留在探索階段的復(fù)合手術(shù)，需要在大的臨床中心進(jìn)行高質(zhì)量的研究，避免盲目擴(kuò)大。如在胃袖狀切除術(shù)(SG)為基礎(chǔ)的復(fù)合手術(shù)，SG 加空腸曠置術(shù)(SG+JJB)、SG 加十二指腸和空腸旁路術(shù)(SG+DJB)，根據(jù)曠置腸管和共同通道的長(zhǎng)短不同又可延伸出不同的術(shù)式。此外，也有一些為減少手術(shù)并發(fā)癥而改良的術(shù)式，如 SG 加胃底折疊術(shù)，其目的是減少術(shù)后反流的發(fā)生。

三、關(guān)于圍手術(shù)期管理

2019版指南關(guān)于圍手術(shù)期管理較2014版更為細(xì)化和明確，體現(xiàn)了MDT，目的在于使圍手術(shù)期病人的安全性更有保障，包括預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[22]，也添加了術(shù)中管理內(nèi)容。如單純肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常發(fā)生壓瘡和神經(jīng)損傷，應(yīng)注意體位并保護(hù)重點(diǎn)部位皮膚，添加了術(shù)中麻醉管理的細(xì)節(jié)，遵循參考麻醉相關(guān)指南，如肥胖病人存在氣道插管困難風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好處理困難氣道的準(zhǔn)備，術(shù)中根據(jù)外科手術(shù)及麻醉要求，共同維持循環(huán)穩(wěn)定。

四、關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理

并發(fā)癥的發(fā)生須格外謹(jǐn)慎和重視。2014版內(nèi)容較為概括和籠統(tǒng)，這與當(dāng)時(shí)積累的臨床病例不足有關(guān)。隨著減重手術(shù)數(shù)量的增加，減重醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累，2019版指南將可能發(fā)生的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況做了詳細(xì)的說(shuō)明。新版指南對(duì)并發(fā)癥的近期和遠(yuǎn)期時(shí)間做了明確限定。術(shù)后近期并發(fā)癥主要指術(shù)后 6周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期則主要指術(shù)后 6周后發(fā)生的并發(fā)癥[23-25]。另外，該版指南對(duì)術(shù)后近遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，做了詳細(xì)闡述。對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率、原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施和出現(xiàn)并發(fā)癥后的治療措施做了詳細(xì)說(shuō)明。近期并發(fā)癥包括消化道漏，出血，靜脈血栓，吻合口狹窄，內(nèi)疝與腸梗阻。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有吻合口潰瘍，傾倒綜合征，膽管結(jié)石，營(yíng)養(yǎng)不良，GERD。其他較少的并發(fā)癥包括切口感染、穿刺孔疝、術(shù)后暴發(fā)性胰腺炎、肺不張、呼吸衰竭等，雖然發(fā)生率不高，但危險(xiǎn)性較高。

五、術(shù)后隨訪與監(jiān)測(cè)

術(shù)后的隨訪和監(jiān)測(cè)非常重要，主要基于減重代謝手術(shù)后長(zhǎng)期的安全和效果，術(shù)后的隨訪和監(jiān)測(cè)強(qiáng)度與臨床效果呈正相關(guān)。從某種意義上說(shuō)，手術(shù)起重要的橋梁作用，而術(shù)后的隨訪和監(jiān)測(cè)幾乎可以和手術(shù)的精準(zhǔn)實(shí)施劃等號(hào)。術(shù)后長(zhǎng)期按計(jì)劃對(duì)病人進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)是保證術(shù)后療效、防止復(fù)胖發(fā)生及預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵[26-30]。因此，新版指南亦非常重視術(shù)后的隨訪和監(jiān)測(cè)，在 2014 版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了充實(shí)。須指出的是，本版指南的中國(guó)證據(jù)仍然偏少，且證據(jù)級(jí)別不高。仍需減重代謝外科同道共同持續(xù)努力，以新版指南為引導(dǎo)，積累更重要的中國(guó)證據(jù)。