張仁泉 康寧 寧鄭浩

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是人工智能與傳統(tǒng)外科手術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物。1996年美國Intuitive Surgical Devices公司研發(fā)了一款適合在戰(zhàn)地進(jìn)行外科手術(shù)的手術(shù)機(jī)器人，能夠讓前線戰(zhàn)場(chǎng)受傷的士兵立刻得到救助，醫(yī)生可以在安全的后方就行手術(shù)操作。后將該醫(yī)療手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)命名為“達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人”，以此紀(jì)念文藝復(fù)興時(shí)期的畫家達(dá)芬奇給后人帶來的機(jī)器人技術(shù)啟蒙。該手術(shù)系統(tǒng)由外科醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)三部分組成。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)師通過醫(yī)生控制臺(tái)對(duì)機(jī)械臂的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行操作，機(jī)械臂通過Trocar進(jìn)入人體的胸腔、腹腔。助手通過成像系統(tǒng)與主刀醫(yī)師進(jìn)行配合與交流。2000年7月達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種特有形式被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[1]。由此開始，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)開始在各個(gè)學(xué)科的外科手術(shù)中蓬勃發(fā)展，廣泛應(yīng)用于泌尿外科、胸外科、婦科、腹部外科等手術(shù)。2006年，國內(nèi)引入第一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，標(biāo)志著我國外科手術(shù)方式邁入機(jī)器人手術(shù)時(shí)代。截止2018年11月，國內(nèi)安裝達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)七十余臺(tái)，完成各類達(dá)芬奇手術(shù)約十萬例[2]。

2003年美國醫(yī)師Horgan等[3]首次對(duì)一位56歲男性食管癌病人開展了機(jī)器人輔助下經(jīng)食管裂孔的食管癌切除術(shù)，被認(rèn)為是首例真正意義上的將機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于食管癌治療的手術(shù)。此后，越來越多的醫(yī)療中心相繼開展機(jī)器人輔助食管切除術(shù)(robot-assisted esophagectomy，RAE)。國內(nèi)RAE開展較晚，仍處于探索階段，關(guān)于適應(yīng)證、手術(shù)方式、學(xué)習(xí)曲線、術(shù)后處理等尚缺乏統(tǒng)一的臨床規(guī)范。因此，中國抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)較早開展RAE且具備一定經(jīng)驗(yàn)的專家，在前期總結(jié)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采取改良Delphi調(diào)查法及專家集中討論方式，針對(duì)開展RAE的基本原則、學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)操作基本技術(shù)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥處理等問題，反復(fù)征詢、修改，制訂了《機(jī)器人輔助食管切除術(shù)中國臨床專家建議(2019版)》[4]。本文就《建議》中的主要推薦意見予以總結(jié)和解讀。

一、基本定義、適應(yīng)證及手術(shù)方式

RAE即在機(jī)器人輔助下完成的微創(chuàng)食管切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。RAE是微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)的一種特殊形式，因此適應(yīng)證與MIE相同。由于食管切除涉及多個(gè)區(qū)域，不同的消化道重建方式有不同的分類方法。目前主流的分類方式仍為以下3類：(1)機(jī)器人輔助經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(robotic assisted transhiatal esophagectomy，RATHE)。此種術(shù)式主要采用機(jī)器人輔助腹腔操作完成胃的游離，然后將食管裂孔擴(kuò)大，經(jīng)裂孔向上游離食管?？赏瑫r(shí)在腹腔內(nèi)完成管狀胃的制作。行頸部切口，游離頸段食管，然后將帶有管狀胃的食管提至頸部手術(shù)野，行食管胃頸部吻合術(shù)。RATHE在無器械進(jìn)入胸腔的情況下實(shí)現(xiàn)了食管的根治性切除，省去了胸部切口，適用于無法耐受經(jīng)胸途徑手術(shù)的早期食管癌病人。因該手術(shù)無法進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，目前國外臨床中心開展的相對(duì)偏少[5]，國內(nèi)目前尚未見相關(guān)報(bào)道。(2)全機(jī)器人輔助食管切除術(shù)：主流術(shù)式包括兩種：經(jīng)右胸-腹-頸部路徑食管切除頸部吻合術(shù)(robotic assisted minimally invasive McKeownesophagectomy，RAMIME)和經(jīng)右胸和上腹路徑食管切除胸內(nèi)吻合術(shù)(robotic assisted Ivor-Lewisesophagectomy，RAILE)。兩種術(shù)式均為右胸入路。由于右胸入路易于清掃上縱隔區(qū)域尤其是兩側(cè)氣管食管溝和左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；同時(shí)，腹部淋巴結(jié)也比經(jīng)左胸入路更容易清掃。因此，經(jīng)右胸路徑目前仍是食管癌外科治療首選，尤其對(duì)于食管鱗狀細(xì)胞癌病人。RAMIME術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于頸部、胸部食管癌病人均適用，開展較為廣泛，但其增加了頸部切口，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的幾率較高。RAILE術(shù)適用于食管胸中段及胸下段病人，省去了頸部切口。目前多數(shù)研究均表明，RAILE是安全可行的[6-7]。而且，RAILE為食管-胃胸內(nèi)手工吻合提供便利。傳統(tǒng)的MIE在胸腔內(nèi)行胃食管的手工吻合具有相當(dāng)高的難度，大大增加了手術(shù)時(shí)間，故目前MIE多采用吻合器進(jìn)行吻合。而基于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助設(shè)備上的優(yōu)勢(shì)，使胸腔內(nèi)食管胃手工吻合得以實(shí)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道行RAILE手術(shù)吻合術(shù)后并未出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的顯著延長，術(shù)后也沒有增加吻合口漏以及吻合口狹窄的發(fā)生率[8-10]。但該術(shù)式操作較為復(fù)雜，技術(shù)要求較高，國內(nèi)開展較少。因此，術(shù)者既往開放和傳統(tǒng)腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以及腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)是選擇術(shù)式的重要參考依據(jù)。

二、學(xué)習(xí)曲線

對(duì)于準(zhǔn)備開展或剛剛開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的單位而言，都是要經(jīng)過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)，并逐步深入掌握?！督ㄗh》指出，完成 RAE 學(xué)習(xí)曲線一般需要20～40例手術(shù)。但需要注意的是，該例數(shù)是建立在有腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上的，熟練的胸腔鏡手術(shù)操作技能是度過RAE學(xué)習(xí)曲線非常重要的基礎(chǔ)。目前普遍認(rèn)為，相對(duì)于傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)，進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)需要面臨如下的挑戰(zhàn)：(1)對(duì)于體腔內(nèi)的動(dòng)作缺乏相應(yīng)的力反饋。如夾持淋巴結(jié)時(shí)，抓鉗的力度不好把握，若用力過猛易將淋巴結(jié)夾碎；丟失電凝鉤或抓鉗視野時(shí)，無法判斷是否已導(dǎo)致內(nèi)臟的副損傷。因此無形中增加了手術(shù)困難。(2)術(shù)者操作時(shí)需要適應(yīng)在近距離三維視野中通過操作臺(tái)的指環(huán)來控制各機(jī)械臂的活動(dòng)。這方面的能力需要術(shù)者有好的全身協(xié)調(diào)能力，做到眼看、手抓、腳踩自然條件反射、協(xié)調(diào)一致、完美配合，由開始時(shí)的人隨系統(tǒng)到系統(tǒng)隨人、最后的人與系統(tǒng)合一。(3)由于術(shù)者遠(yuǎn)離病人操作，操作過程中需要更多的助手操作，包括牽拉、暴露、吸引、傳遞等操作，因此需要雙方有很高的默契和配合度。

三、麻醉和體位

RAE的麻醉方式和手術(shù)體位可以參照MIE進(jìn)行。手術(shù)可選擇單腔氣管插管加人工氣胸或結(jié)合氣管封堵裝置，或者雙腔氣管插管。但雙腔氣管插管存在許多弊端。當(dāng)病人完全麻醉滿意后，需將病人由平臥位擺為手術(shù)體位。該過程有可能造成氣管插管的移位，使整個(gè)右肺或右肺的部分肺葉萎陷不滿意，嚴(yán)重影響術(shù)中操作。若術(shù)中再進(jìn)行插管位置的調(diào)整，則會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，由于雙腔管的管徑較單腔管粗大，硬度也偏硬，使氣管在氣管插管的支撐下更粗、更硬，造成了術(shù)中左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)暴露困難，增加了清掃這些部位淋巴結(jié)的難度。此外，雙腔氣管插管手術(shù)結(jié)束后，若病人蘇醒困難需行機(jī)械輔助通氣時(shí)，需要將雙腔管更換為單腔氣管插管，反復(fù)調(diào)整位置或反復(fù)插管也會(huì)造成喉部、氣管或支氣管黏膜的損傷，增加了術(shù)后喉頭水腫、支氣管分泌物增多的幾率。因此，《建議》推薦單腔氣管插管進(jìn)行手術(shù)。國外許多學(xué)者認(rèn)為采用俯臥位行MIE能顯著降低病人的肺部并發(fā)癥發(fā)生率[11-13]。而半(側(cè))俯臥位同樣具有上述優(yōu)點(diǎn)。半俯臥位時(shí)，采用單腔氣管插管加用二氧化碳人工氣胸使肺萎陷，由于右肺在重力作用下萎陷在前縱隔，故位于后縱隔的食管區(qū)域可以充分地暴露，減少了不必要的為暴露食管而對(duì)肺產(chǎn)生的壓迫。同時(shí)，當(dāng)手術(shù)需要中轉(zhuǎn)開胸時(shí)，可以隨時(shí)調(diào)整手術(shù)床的角度而改為側(cè)臥位。腹部手術(shù)多采用仰臥位、頭高腳低、左側(cè)抬高，這樣使胃在重力作用下偏向右下方，利于胃大彎網(wǎng)膜的舒展和胃短血管及脾門區(qū)結(jié)構(gòu)的暴露。

四、Trocar的位置

Trocar的合理安放是手術(shù)能否成功實(shí)施的重要影響因素，可以提高操作舒適度，減少手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，確保術(shù)中安全，提高切口美觀度。其位置的選擇既要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作習(xí)慣，又要考慮到病人的體型特征?！督ㄗh》詳細(xì)列出了胸腔/腹腔、半(側(cè))俯臥位/側(cè)臥位、三臂法/四臂法的推薦Trocar位置。實(shí)際操作中可根據(jù)各單位的具體情況進(jìn)行調(diào)整，待經(jīng)驗(yàn)豐富后再根據(jù)術(shù)者手術(shù)習(xí)慣進(jìn)行改進(jìn)，形成自己的布孔風(fēng)格。Trocar孔在胸部一般按直線分布，在腹部一般按三角形分布，各機(jī)械臂之間應(yīng)相隔一定距離，以免互相沖突產(chǎn)生碰撞。我們認(rèn)為，無論三臂法或四臂法，輔助孔的作用都是不可替代的。通過輔助孔可置入小紗布，既方便視野的顯露，又可吸除術(shù)野的殘余血液使術(shù)野清晰，還可及時(shí)壓迫止血，避免意外情況出現(xiàn)。

五、喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管

由于上縱隔淋巴結(jié)特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是中上段食管鱗狀細(xì)胞癌早期轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的常見部位[14]，常規(guī)清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)可以為食管癌病人進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。但如此會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷的幾率。因此，是否常規(guī)進(jìn)行徹底地喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃仍存在爭(zhēng)議。但由于達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)相對(duì)于普通腔鏡系統(tǒng)增加了高分辨率的裸眼3D圖像，在清掃淋巴結(jié)時(shí)可最大程度地避免誤傷喉返神經(jīng)。同時(shí)，機(jī)械手體積小巧，擁有6個(gè)自由度，可以模擬人手的各種操作，特別適合不易暴露的深部組織的細(xì)微操作，為有效完成喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃、減少術(shù)后喉返神經(jīng)損傷提供了幫助。喉返神經(jīng)損傷的類型包括橫斷損傷、鉗夾損傷、牽拉損傷、電熱損傷、結(jié)扎損傷以及局部缺血損傷等。因此，我們建議清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)盡量少用能量器械而多用分離鉗或剪刀進(jìn)行鈍性或銳性分離，從而減少對(duì)神經(jīng)的熱損傷。

目前尚無證據(jù)顯示胸導(dǎo)管及其周圍淋巴結(jié)切除可以帶來生存獲益，因此《建議》并不推薦在行食管癌根治術(shù)時(shí)常規(guī)切除胸導(dǎo)管。RAE手術(shù)中對(duì)胸導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎的目的是為了預(yù)防術(shù)后乳糜漏的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為0.6%～4%[15]。但部分病人胸導(dǎo)管位置會(huì)出現(xiàn)變異，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)明確的胸導(dǎo)管。當(dāng)胸導(dǎo)管難以辨認(rèn)時(shí)，盲目結(jié)扎、縫合或用Hem-O-Lok夾閉都有可能損傷到隱藏的胸導(dǎo)管。一般我們并不對(duì)胸導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)防性結(jié)扎，除非術(shù)中出現(xiàn)明確的腫瘤外侵或胸導(dǎo)管破損。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床上的廣泛應(yīng)用已成必然趨勢(shì)。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在食管外科的應(yīng)用推廣，RAE在國內(nèi)較大的醫(yī)療中心已逐步開展，其可行性和安全性得到國內(nèi)部分同行的認(rèn)可。《建議》的制訂將在一定程度上促進(jìn)我國RAE手術(shù)流程的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。