■雷 鳴

（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，在“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的指導(dǎo)下，常見(jiàn)病、慢性病和多發(fā)病等基礎(chǔ)醫(yī)療任務(wù)已逐步下放到基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而三級(jí)綜合性公立醫(yī)院進(jìn)一步承擔(dān)起危重癥和疑難雜癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才等綜合性任務(wù)。為此，降低人均醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為民眾提供“安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，為基層機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校提供優(yōu)質(zhì)的臨床、教學(xué)和科研指導(dǎo)已然成為三級(jí)綜合性公立醫(yī)院的社會(huì)定位和目標(biāo)。建立與之相配套的醫(yī)院人力資源管理制度，特別是公平合理的薪酬和績(jī)效考核體系尤為重要。本文擬從醫(yī)改對(duì)三級(jí)綜合性公立醫(yī)院的定位出發(fā)，結(jié)合實(shí)際工作，提出薪酬和績(jī)效考核改革思路，即堅(jiān)持公益性原則，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度；通過(guò)科學(xué)的績(jī)效管理體系，合理分配收入，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)其工作積極性，促進(jìn)員工素質(zhì)和能力的不斷提升，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)和個(gè)人目標(biāo)的有效結(jié)合。

1 改革的背景

1.1 外部環(huán)境

（1）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要配套相應(yīng)的人事制度改革，即建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局，建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和加強(qiáng)績(jī)效考核評(píng)估。

（2）行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的需要。

為創(chuàng)造良性競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，國(guó)家對(duì)醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入放寬，外資醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、合資醫(yī)院等不同體制、不同管理形式、不同定位的醫(yī)院逐漸增多，給公立醫(yī)院帶來(lái)前所未有的競(jìng)爭(zhēng)壓力。隨著患者對(duì)就醫(yī)品質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高，部分患者流失到就醫(yī)環(huán)境更為寬松的非公立醫(yī)院。與此同時(shí)，面對(duì)各大醫(yī)院的逐漸興起，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才流動(dòng)性也逐漸增大，撼動(dòng)了公立醫(yī)院原有穩(wěn)定的地位。這樣的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境迫使各大公立醫(yī)院必須要建立自身的核心價(jià)值和競(jìng)爭(zhēng)力。

1.2 內(nèi)部環(huán)境

現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。由于公立醫(yī)院長(zhǎng)期處于壟斷地位，缺乏競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和壓力，多年來(lái)所運(yùn)行的管理體制、運(yùn)營(yíng)機(jī)制已不適應(yīng)現(xiàn)有醫(yī)院的發(fā)展，甚至成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的因素之一。不合理的績(jī)效分配方案、流于形式的績(jī)效考核，逐漸影響著員工的工作積極性，造成一定的人才流失。醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，隨著藥品取消加成，實(shí)行零差價(jià)之后，加上財(cái)政補(bǔ)償沒(méi)有完全到位，分級(jí)診療和藥品采購(gòu)“兩票制”，以及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策，醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)壓力、人才壓力和競(jìng)爭(zhēng)壓力越來(lái)越大。醫(yī)院績(jī)效管理是提高醫(yī)院效率、運(yùn)營(yíng)管理，控制成本的關(guān)鍵，為此建立合理的績(jī)效管理體系迫在眉睫。

2 改革的原則思路

醫(yī)療行業(yè)是個(gè)知識(shí)密集型的行業(yè)，高準(zhǔn)入、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度。大多數(shù)公立醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的事業(yè)單位工資制度，并未體現(xiàn)其特殊性。固定的工資模塊，穩(wěn)定的月工資收入占了絕大部分的薪資收入，醫(yī)院可支配進(jìn)行再分配的績(jī)效工資總量較少?？?jī)效工資分配大多數(shù)采用以財(cái)務(wù)收支結(jié)余導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制，不可避免逐利現(xiàn)象?？?jī)效考核流于形式，未能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，激勵(lì)效果弱。為此，本人建議改革需圍繞以下原則：

2.1 緊緊圍繞公益性原則

公立醫(yī)院承擔(dān)救死扶傷的社會(huì)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)更多體現(xiàn)醫(yī)德、公益、慈善，不能以利潤(rùn)最大化作為目標(biāo)，追求經(jīng)濟(jì)效益。為此公立醫(yī)院績(jī)效改革應(yīng)當(dāng)弱化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，圍繞公益性原則，制定長(zhǎng)效系統(tǒng)的考核機(jī)制，對(duì)收入進(jìn)行合理分配。通過(guò)績(jī)效管理，激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)部動(dòng)力，形成良性競(jìng)爭(zhēng)運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)員工和醫(yī)院的發(fā)展。因此績(jī)效考核的總體導(dǎo)向，是引導(dǎo)醫(yī)院不再過(guò)渡地關(guān)注醫(yī)療收入，繼而關(guān)注成本控制。弱化對(duì)工作量的要求，強(qiáng)化對(duì)工作質(zhì)量的重視。

2.2 充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性

醫(yī)療行業(yè)是個(gè)知識(shí)密集型行業(yè)，學(xué)歷層次和專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入等都比其他行業(yè)高；醫(yī)生從院校畢業(yè)后，須經(jīng)過(guò)幾年規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)之后才能上崗；面對(duì)日新月異的新知識(shí)、新技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員除了積累臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要不斷進(jìn)修、學(xué)習(xí)，掌握前沿理論，這種投入是持續(xù)的甚至是終身的。此外，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)性也是多方面的，除了工作環(huán)境本身不可避免的輻射、感染等有害物質(zhì)，還要面臨醫(yī)患矛盾帶來(lái)的可控和不可控的醫(yī)療糾紛、人身攻擊。這些高責(zé)任、高風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)行業(yè)所不能比擬的。因此，應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，制定能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員社會(huì)價(jià)值和勞動(dòng)貢獻(xiàn)的薪酬總量，建立能科學(xué)衡量醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的薪酬分配機(jī)制和績(jī)效考核方案。

2.3 遵循考核的公平性、合理性和科學(xué)性

公立醫(yī)院崗位通常分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤五類(lèi)。不同崗位的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、培養(yǎng)周期、工作難易程度、對(duì)知識(shí)技能的要求，工作環(huán)境、貢獻(xiàn)價(jià)值、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)都不相同?？己梭w系也應(yīng)當(dāng)充分考慮到這些要素，進(jìn)行崗位分析和崗位評(píng)價(jià)，以此建立崗位系數(shù)體現(xiàn)不同崗位收入分配的公平性和合理性。

另外，考核體系的還應(yīng)當(dāng)多維度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，從成本控制、工作質(zhì)量、工作流程和效率、病人滿意度以及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)等全方位考核醫(yī)務(wù)人員的工作能力和工作表現(xiàn)。充分體現(xiàn)其工作能力和工作業(yè)績(jī)，提高工作積極性。堅(jiān)持公平性和科學(xué)性，即從技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度、資源消耗、戰(zhàn)略?xún)r(jià)值等多因素進(jìn)行崗位評(píng)價(jià)，制定相對(duì)價(jià)值的崗位評(píng)價(jià)系數(shù)，體現(xiàn)分配的公平性。從成本控制、工作質(zhì)量、工作流程和效率、病人滿意度以及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)等維度全方位考核醫(yī)務(wù)人員的工作能力和工作表現(xiàn)，體現(xiàn)考核的科學(xué)性。

2.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和個(gè)人目標(biāo)的一致性

醫(yī)院必須設(shè)定明確的目標(biāo)，并為員工所認(rèn)可和熟識(shí)，以此促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部各崗位員工的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。當(dāng)組織內(nèi)部的所有成員為了達(dá)成總體目標(biāo)而不懈努力的時(shí)候，個(gè)人目標(biāo)也隨之建立。因此要通過(guò)目標(biāo)管理法，將目標(biāo)層層分解，以此建立考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)和個(gè)人目標(biāo)的有效結(jié)合。

3 改革的具體建議

從醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，建立以預(yù)算為導(dǎo)向的薪酬和績(jī)效分配機(jī)制，改變?cè)幸允罩ЫY(jié)余和財(cái)務(wù)指標(biāo)為主要考核依據(jù)的薪酬分配思路，實(shí)行不同崗位的差異化薪酬結(jié)構(gòu)和績(jī)效考核方法。合理劃分基本工資和績(jī)效工資的比例；通過(guò)目標(biāo)考核法對(duì)醫(yī)院設(shè)定可量化的、可操作、可達(dá)成的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)和年度目標(biāo)；通過(guò)醫(yī)院層面的關(guān)鍵績(jī)效KPI考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效工資進(jìn)行總量控制，再通過(guò)科室崗位系數(shù)評(píng)價(jià)，根據(jù)崗位系數(shù)對(duì)各崗位進(jìn)行績(jī)效工資總量的二次分配和再分配。

其中薪酬總量控制采用歷年薪資對(duì)比、同行業(yè)對(duì)比法、投入產(chǎn)出相對(duì)價(jià)值法以及問(wèn)卷調(diào)查法等由上級(jí)主管部門(mén)制定；目標(biāo)設(shè)定和崗位評(píng)價(jià)可以運(yùn)用因素分析法和面談法；績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)定可以運(yùn)用目標(biāo)管理法、平衡計(jì)分卡BSC的維度、關(guān)鍵績(jī)效KPI指標(biāo)，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)方法如：按疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)的DRGs和以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率RBRVS各項(xiàng)分值綜合設(shè)定。

3.1 根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算核定績(jī)效工資總量

工資總量采用年度預(yù)算制，根據(jù)公立醫(yī)院的年度醫(yī)療工作任務(wù)、發(fā)展規(guī)劃，參照上年度社平工資、社會(huì)其他行業(yè)的平均薪資水平、歷年醫(yī)院薪資增長(zhǎng)幅度等綜合制定年度預(yù)算和總體目標(biāo)，由上級(jí)主管部門(mén)確定工資總量。

3.2 根據(jù)不同崗位制定不同的薪酬結(jié)構(gòu)和分配機(jī)制

3.2.1 高層領(lǐng)導(dǎo)崗位

醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)崗位可實(shí)行年薪制。薪酬結(jié)構(gòu)：由基本年薪和績(jī)效年薪組成。其中基本年薪占收入的40%，由基本工資（崗位工資、薪級(jí)工資）、津貼補(bǔ)貼（特區(qū)津貼、護(hù)齡特崗補(bǔ)貼、住房補(bǔ)貼、醫(yī)改補(bǔ)貼）和職務(wù)津貼組成?？?jī)效年薪占收入的60%，由年度績(jī)效工資和獎(jiǎng)金組成。

績(jī)效年薪按年發(fā)放，根據(jù)年度工作目標(biāo)完成情況考核后發(fā)放。獎(jiǎng)金按年度或者任期考核發(fā)放，根據(jù)年度或者任期內(nèi)目標(biāo)完成情況，以專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)金形式發(fā)放。

3.2.2 其他崗位

除院領(lǐng)導(dǎo)之外的其他員工均采用原有薪酬結(jié)構(gòu)，薪酬結(jié)構(gòu)比例適當(dāng)改變。由基本工資、津貼補(bǔ)貼和績(jī)效工資組成。其中基本工資、津貼補(bǔ)貼占收入的30%，由基本工資（崗位工資、薪級(jí)工資）、津貼補(bǔ)貼（特區(qū)津貼、護(hù)齡特崗補(bǔ)貼、住房補(bǔ)貼、醫(yī)改補(bǔ)貼）組成?？?jī)效工資占收入的70%，由月績(jī)效工資和年終獎(jiǎng)金組成。

基本工資、津貼補(bǔ)貼以每月工資形式發(fā)放。按照國(guó)家執(zhí)行的崗位績(jī)效工資制度執(zhí)行。完成基本工作量全額發(fā)放?？?jī)效工資，月績(jī)效工資按月發(fā)放，根據(jù)每個(gè)月工作量完成情況根據(jù)不同崗位考核折算系數(shù)后發(fā)放。年終獎(jiǎng)金按年發(fā)放，根據(jù)醫(yī)院年終工資預(yù)算結(jié)余結(jié)合年度目標(biāo)完成情況發(fā)放。

3.3 根據(jù)崗位評(píng)價(jià)系數(shù)和工作量，結(jié)合崗位目標(biāo)責(zé)任制定關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效工資再分配

制定醫(yī)院年度目標(biāo)任務(wù)對(duì)高層領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行目標(biāo)管理。建立醫(yī)院預(yù)算管理年度目標(biāo)，與醫(yī)院簽訂任期和年度工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)。年度目標(biāo)涉及以下幾個(gè)方面：

（1）財(cái)務(wù)：年度醫(yī)療運(yùn)營(yíng)收入、年度運(yùn)用支出、門(mén)急診病人次均費(fèi)用、出院病人次均費(fèi)用、平均住院日、藥品收入占醫(yī)療收入的比例、檢查化驗(yàn)占醫(yī)療收入比例等；

（2）服務(wù)評(píng)價(jià)：病人滿意度、員工滿意度、信訪投訴事件等；

（3）內(nèi)部流程、醫(yī)療安全和質(zhì)量：住院病人死亡率Ⅲ、Ⅳ類(lèi)手術(shù)比例（%）、住院病人手術(shù)死亡率、重大差錯(cuò)醫(yī)療事故、急危重癥病人搶救成功率、臨床路徑、單病種管理等。

（4）學(xué)科發(fā)展：醫(yī)學(xué)科研、論文級(jí)別、數(shù)量、高層次人才引進(jìn)、開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)協(xié)作、臨床教學(xué)等。

通過(guò)崗位分析和崗位要素分析評(píng)定崗位系數(shù)，結(jié)合臨床DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)執(zhí)行情況和各項(xiàng)指標(biāo)，以及RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）點(diǎn)值進(jìn)行績(jī)效工資第一次分配，分配到科室。

其中崗位評(píng)價(jià)法，可以從崗位技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度、科研貢獻(xiàn)、資源消耗、業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)、戰(zhàn)略?xún)r(jià)值、團(tuán)結(jié)協(xié)作等因素對(duì)外科、內(nèi)科、醫(yī)技、護(hù)理、管理、醫(yī)輔、后勤七個(gè)崗位進(jìn)行崗位系數(shù)評(píng)價(jià)。在崗位評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上結(jié)合學(xué)科建設(shè)、對(duì)口支援等政治性任務(wù)，結(jié)合臨床DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)執(zhí)行情況和各項(xiàng)指標(biāo)、結(jié)合CIM疾病復(fù)雜程度、RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）各項(xiàng)手術(shù)難度點(diǎn)值等，綜合評(píng)定后對(duì)績(jī)效工資進(jìn)行第一次分配。

根據(jù)科室年度目標(biāo)任務(wù)，結(jié)合各崗位說(shuō)明書(shū)，制定各崗位關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI），從成本控制、工作質(zhì)量、工作流程和效率、病人滿意度以及科室發(fā)展等維度全方位考核醫(yī)務(wù)人員的工作能力和工作表現(xiàn)，根據(jù)考核分?jǐn)?shù)對(duì)其績(jī)效工資進(jìn)行二次分配。

（1）醫(yī)生采用醫(yī)師PF制度。根據(jù)工作量提取勞動(dòng)價(jià)值服務(wù)費(fèi)。

醫(yī)師費(fèi)來(lái)源主要包括醫(yī)生門(mén)診、住院急診的診查的費(fèi)用，手術(shù)費(fèi)用和麻醉醫(yī)生提供的麻醉費(fèi)用，以及檢驗(yàn)檢查費(fèi)用。改變以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，醫(yī)師費(fèi)充分體現(xiàn)了醫(yī)生的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值。

（2）醫(yī)技采用崗位數(shù)量計(jì)件制，從工作量如檢查、檢驗(yàn)數(shù)量、收入等計(jì)算其勞動(dòng)價(jià)值服務(wù)費(fèi)。

（3）醫(yī)療崗位疾病種類(lèi)和具體工作項(xiàng)目的難度系數(shù)可結(jié)合DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)執(zhí)行情況和各項(xiàng)指標(biāo)，以及RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）點(diǎn)值進(jìn)行綜合設(shè)定。

目前國(guó)家正在逐步推行DRGs試點(diǎn)工作，擬通過(guò)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用新的支付方式，采用更加科學(xué)的臨床路徑、規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)流程、提高運(yùn)營(yíng)效率。通過(guò)產(chǎn)能（DRGs組數(shù)、出院病例權(quán)重以及CMI值等）、效率（時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)）和安全（低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中風(fēng)險(xiǎn)死亡率）三個(gè)維度對(duì)臨床工作進(jìn)行考核。而RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）則以臨床醫(yī)師實(shí)施項(xiàng)目中的醫(yī)師付出時(shí)間、項(xiàng)目執(zhí)行難度、執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)、支付費(fèi)用等因素設(shè)定各項(xiàng)醫(yī)療工作的點(diǎn)值，以此體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。因此，在績(jī)效考核方案設(shè)定的過(guò)程中，可結(jié)合醫(yī)院實(shí)行的具體情況分階段有步驟地引入相關(guān)考核指標(biāo)，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作難度和工作質(zhì)量，起到激勵(lì)效果。

4 總 結(jié)

本文緊緊圍繞公益性原則，從三級(jí)綜合性醫(yī)院的社會(huì)職能出發(fā)，探索醫(yī)改背景下公立醫(yī)院薪酬和績(jī)效考核體系改革思路，建立以預(yù)算為導(dǎo)向的確定績(jī)效工資總量的薪酬模式，優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。以此真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。