陰建華

膝關(guān)節(jié)的軟骨面、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織在運(yùn)動(dòng)或負(fù)重后發(fā)生損傷,損傷導(dǎo)致炎性反應(yīng),炎性因子刺激軟骨面,進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,長期遷延不愈而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形［1］。該病在治療上以保守治療為主(口服藥物、康復(fù)理療等),如果出現(xiàn)功能障礙應(yīng)選擇手術(shù)治療［2］。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射是治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的常用方案,能很好的潤滑關(guān)節(jié)面,保護(hù)軟骨細(xì)胞,促進(jìn)細(xì)胞修復(fù),此外還能降低炎性反應(yīng)［3］。中藥熏洗是臨床上常用的治療手段,中藥熏洗能改善局部組織血液循環(huán),進(jìn)而促進(jìn)局部組織修復(fù)［4］。本研究將以上兩種方案配合起來進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年8 月～2017 年9 月沈陽市骨科醫(yī)院軟傷科收治的120例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,其中最后順利完成臨床研究且能提供可靠臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的100 例。將100 例患者按照入組先后順序分為對(duì)照組和觀察組,每組50 例。本次臨床研究前已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,且所有參與人員均本著知情同意的原則參與,并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有慢性關(guān)節(jié)損傷病史(外傷史),病程進(jìn)展緩慢,早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)障礙(運(yùn)動(dòng)僵硬感),患者活動(dòng)后有所緩解,體育運(yùn)動(dòng)或者體力勞動(dòng)后加重,病程后期關(guān)節(jié)疼痛程度與活動(dòng)量相關(guān),可出現(xiàn)粗糙的摩擦感,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離物而導(dǎo)致關(guān)節(jié)交鎖,影像學(xué)檢查可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)面硬化(甚至出現(xiàn)骨刺)、關(guān)節(jié)腔狹窄,嚴(yán)重者出現(xiàn)骨端變形,出現(xiàn)游離體物質(zhì)增加［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)骨折；②病情嚴(yán)重出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形(需要手術(shù)治療)；③關(guān)節(jié)穿刺部位皮膚感染；④痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷；⑤關(guān)節(jié)腫脹(影響活動(dòng))；⑥存在不良習(xí)慣及其依從性較差。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 患者給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法以及采用下肢推蹬運(yùn)動(dòng)控制與訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行視覺反饋下腿部推蹬運(yùn)動(dòng)治療。①常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法采用仰臥位直腿抬高練習(xí)方法：盡全力抬高腿(保持抬高狀態(tài)直到不能堅(jiān)持),休息30 s 后再進(jìn)行下一次抬腿,循環(huán)進(jìn)行20 min。②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉：常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,進(jìn)針后回抽(確保無回血),然后進(jìn)行推注(確定是否有堵塞),推注要柔和,推注完畢后輕柔整個(gè)關(guān)節(jié),以讓2.5 mg 藥物(約2.5 ml)均勻分布于整個(gè)關(guān)節(jié),1 次/周,連續(xù)5 周。③采用下肢推蹬運(yùn)動(dòng)控制與訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行視覺反饋下腿部推蹬運(yùn)動(dòng)治療：設(shè)置視覺反饋下肢推蹬運(yùn)動(dòng)(符合為50%的1RM),以此為標(biāo)準(zhǔn),在下肢推蹬系統(tǒng)計(jì)算機(jī)軟件上進(jìn)行訓(xùn)練,眼睛觀察屏幕進(jìn)行訓(xùn)練,從而進(jìn)行視覺反饋下訓(xùn)練,時(shí)間20 min［6］。

1.5.2 觀察組 患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥熏洗。二六洗劑：伸筋草20 g、透骨草20 g、艾葉15 g、桑枝15 g、桂枝 15 g、紅花10 g、花椒10 g、川烏15 g、草烏10 g、劉寄奴15 g、牛 膝15 g、木瓜10 g,加入到100 ml 醋中,繼續(xù)加水到3000 ml,浸泡1 h,煎煮30 min,熱敷10 min,藥物涼后將膝蓋置于藥液中30 min［4］。進(jìn)行為期5 周治療。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后疼痛程度及關(guān)節(jié)液炎性因子水平。

1.6.1 疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)卡進(jìn)行疼痛程度評(píng)估,卡上面的標(biāo)尺可以從0 cm(無痛)到10 cm(劇烈疼痛)沿著直線滑動(dòng),檢測時(shí)面對(duì)卡的背面(無刻度面),將標(biāo)尺放在患者疼痛程度所對(duì)應(yīng)的刻度處,以此評(píng)估其疼痛程度［7］。

1.6.2 炎性因子 抽取關(guān)節(jié)液1 ml,注入EP 管中,在4℃條件下進(jìn)行保存,利用離心機(jī)離心10 min,取上清液,保存在-20℃冰箱,采用ELISA 試劑盒進(jìn)行TNF-α、IL-6、CRP檢測,需嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者VAS 評(píng)分均低于本組治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液炎性因子水平比較 治療前,兩組患者IL-6、TNF-α、CRP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于本組治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液炎性因子水平比較()

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液炎性因子水平比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎作為一種繼發(fā)性關(guān)節(jié)疾病,近年來發(fā)病率逐年升高,約一半患者經(jīng)過10～20 年左右將發(fā)展為創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失,因此應(yīng)該注意及早采取康復(fù)措施［8］。關(guān)節(jié)局部炎性刺激是創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的主要病理基礎(chǔ),關(guān)節(jié)面機(jī)械性損傷后,可以發(fā)生急性炎性反應(yīng),導(dǎo)致大量炎性因子分泌入關(guān)節(jié)液中,關(guān)節(jié)腔積液,進(jìn)而加重炎性損傷［9］。因此該類病治療要控制炎癥。

玻璃酸鈉作為一種酸性高分子粘多糖,是關(guān)節(jié)液的重要組成成分,有很好的保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用,并能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的生長發(fā)育。玻璃酸鈉作為半滲透屏障,能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝,在軟骨周圍形成保護(hù)層,并促進(jìn)關(guān)節(jié)液的分泌,維持潤滑功能［10］。股四頭肌是維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定的最重要肌群,是伸肌的重要肌肉,對(duì)伸直膝關(guān)節(jié)和站立時(shí)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著非常重要的作用,如果股四頭肌發(fā)生萎縮,患者出現(xiàn)肌力、肌張力降低,膝蓋穩(wěn)定性降低,易形成關(guān)節(jié)損傷,降低關(guān)節(jié)功能,大大降低患者生活質(zhì)量,因此對(duì)于創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者,加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練能通過增加肌肉張力及肌力來提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)損傷,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。通過直腿抬高、靜蹲、多角度抗阻伸膝、終末端伸膝等訓(xùn)練能很好的提高股四頭肌的耐力和肌肉張力［6］。二六洗劑為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科自擬經(jīng)驗(yàn)方,該藥具有活血化瘀、止痛除濕、改善局部循環(huán)的功效,改善局部炎性反應(yīng)［4］。與玻璃酸鈉聯(lián)合應(yīng)用,效果顯著。

綜上所述,創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗能有效改善患者的疼痛癥狀并減輕炎癥反應(yīng),適合廣泛推廣。