路志凱

[太原鋼鐵（集團）有限公司總醫(yī)院CT室，山西 太原]

0 引言

肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是常見的三大致死性心血管疾病之一[1]，PE的臨床表現(xiàn)和D-二聚體等實驗室檢查均缺乏特異性，其確診主要依靠影像學檢查，目前CT肺動脈成像（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）是診斷PE的首選無創(chuàng)性影像學檢查方法[2]。本研究旨在通過總結(jié)、分析PE的各種CT征象及表現(xiàn)，提高對該病的影像診斷水平，及早對PE做出正確診斷，對降低患者的致殘率和病死率具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2019年3月在太鋼總醫(yī)院收治確診的PE患者112例。其中男性50例，女性62例，年齡32-88歲，平均（61±12）歲。臨床表現(xiàn)不特異，呼吸困難及氣促82例、胸悶及胸痛39例、咳嗽、咳痰34例、咯血11例，23例行下肢靜脈彩超提示有下肢深靜脈血栓。D-二聚體檢查升高者94例，D-二聚體檢查無明顯增高者18例。所有患者均行CTPA檢查。其中既往有創(chuàng)傷及手術(shù)室35例，長期臥床等制動史21例，慢性肺疾病16例，合并腫瘤9例，肺部感染12例，其余無明顯基礎疾病史。

1.2 檢查方法

采用GE Optima CT660 功能型128層CT機進行掃描。受檢者仰臥于檢查臺上，雙上肢置于頭部兩側(cè)。檢查前訓練患者屏氣，囑咐患者按機器提示音屏氣。掃描范圍：胸廓水平至肋膈角。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流100mA，重建層厚1.25mm，層間距1.25mm，螺距1.375：1。造影劑注射：采用小劑量監(jiān)測對比劑團注測試技術(shù)確定增強掃描時間；采用雙筒高壓注射器以4.5ml/s速率注入碘海醇（370mgI/ml）45ml，生理鹽水30ml。掃描完后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.6后處理工作站上，由2位高年資醫(yī)師行多平面重建（multiple planar reformation, MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）及最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）等技術(shù)重建，結(jié)合軸位圖像，評估患者肺動脈栓塞情況，對于意見不統(tǒng)一的，與另外1名更高年資醫(yī)師共同協(xié)商，作出最終診斷。

2 結(jié)果

2.1 病變分布

中央型肺栓塞53例，周圍型59例。中央型包括累及肺動脈干、左、右肺動脈，左、右葉間動脈及肺葉動脈；周圍型肺栓塞包括累及肺段及亞段動脈。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 直接征象

根據(jù)肺動脈內(nèi)栓子形狀及充盈缺損位置等分4種類型：①中心型充盈缺損（52例，占46.4%）。②偏心型充盈缺損（25例，占22.3%）。③混合型充盈缺損（19例，占17.0%）。④完全型充盈缺損（16例，占14.3%）。

2.2.2 間接征象

①肺梗死30例：尖端指向肺門，肺內(nèi)或胸膜下楔形或三角形實變，邊緣輕度強化，后期病變減少、吸收，或殘留少許纖維索條影。②馬賽克征28例。③韋斯特馬克征10例。④胸腔積液49例。⑤肺動脈高壓、右心增大、心包積液共計75例。

3 討論

3.1 PE一般臨床概述

PE通常指由內(nèi)、外源性栓子栓塞肺動脈或其分支而引發(fā)循環(huán)障礙。栓塞可源于肺血栓栓塞癥、空氣栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞，其中肺血栓栓塞癥為靜脈系統(tǒng)的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，是PE中最常見的類型[3]。未經(jīng)治療的PE患者的病死率高達30%，而及時有效的診治可使其降至2%-8%[4]。由此可見，及時做出正確的影像學診斷對于臨床治療有非常重要的意義。

3.2 PE的CT影像特征

PE的直接征象為肺動脈內(nèi)充盈缺損，分為中心性、偏心性、附壁性及完全阻塞性四種基本類型。①中心型充盈缺損-栓子位于管腔中央（圖1），對比劑環(huán)繞周圍，與掃描方向垂直時呈“靶征”，與掃描方向平行時呈“軌道征”。本研究中該類型所占比例約46.4%，所占比例最高。②偏心型充盈缺損-栓子呈寬基底與管壁相貼，并突向管腔。③混合型充盈缺損-栓子既有中心型亦有附壁型。④完全型充盈缺損-肺動脈管腔完全梗阻，其遠端未顯示。根據(jù)栓子的類型?？纱笾屡袛嗨ㄈ男再|(zhì)，中心性常提示急性肺栓塞，附壁、離心性充盈缺損，伴鈣化常提示慢性肺栓塞（圖2）。

圖1 左下肺動脈內(nèi)中心性充盈缺損，為急性肺栓塞患者

圖2 肺動脈內(nèi)寬基貼壁充盈缺損，為慢性肺栓塞患者

肺梗死常表現(xiàn)為肺外周楔形或圓錐形實變陰影，基底位于胸膜，尖部指向肺門，病變吸收緩慢，多遺留不同程度的纖維化。本研究中肺梗死的發(fā)生率為26.8%，與文獻報道的發(fā)生率相接近[5]。馬賽克征最常見于引起局部空氣潴留或肺實質(zhì)通氣不良的氣道疾病中，也可見于血管阻塞性疾病中，PE患者的馬賽克灌注屬于后者，且慢性肺栓塞患者中的馬賽克灌注發(fā)生率更高。

3.3 CTPA后處理技術(shù)的價值

由于動靜脈混淆、細支氣管內(nèi)黏液等影響因素，筆者認為單純依靠軸位圖像對PE進行診斷，容易造成不同程度漏診、誤診，充分結(jié)合多平面重建、最大密度投影等多種重建技術(shù)能顯著提高診斷正確率。有文獻報道，如將軸位圖像與后處理技術(shù)相結(jié)合應用，將更加有助于血栓的檢出與分型[6]。

3.4 CTPA檢查的局限性

CTPA是目前診斷肺動脈栓塞的首選影像學檢查方法，一般用于觀察肺動脈五級及五級分支以上的肺動脈有無栓塞，而對6級及6級分支以下的肺小動脈栓塞尚有困難。有文獻報道外周肺栓塞的誤診率可高達25.84%[7]。同時有文獻報道，通過結(jié)合雙源雙能CT(dual energy CT,DECT)肺灌注成像能提高外周小栓子的診斷率[8]。

總之，肺動脈栓塞病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣化，嚴重者會發(fā)生休克、猝死等，給患者生命安全造成嚴重威脅，通過熟練掌握肺栓塞CTPA影像學檢查的直接及間接征象、依靠軸位圖像，并結(jié)合多平面重建、三維重建等多種后處理方法從多角度、多方位對肺栓塞進行分析，可以及時、準確地診斷有無肺栓塞，了解栓塞部位及其嚴重程度，同時能觀察肺部繼發(fā)性改變以及縱隔病變，對于指導臨床治療以及療效的評價能發(fā)揮重要作用。