黃佳敏，朱旭，熊平，夏彬文，沈駿△

（1貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng)；2貴州中醫(yī)藥大學(xué)一附院，貴州 貴陽(yáng)）

0 引言

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年性髖部骨折的一種有效方法。它可以使患者早期下床，減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質(zhì)量[1]。然而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因受創(chuàng)傷、制動(dòng)、應(yīng)激等影響，容易導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，而血液的高凝狀態(tài)與深靜脈血栓形成密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“血瘀證”范疇，其主要是由體虛、氣血不足、經(jīng)絡(luò)積滯而導(dǎo)致的。為了進(jìn)一步探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài)及深靜脈血栓有效的中西醫(yī)結(jié)合防治方法，采用國(guó)家首屆骨傷科名老中醫(yī)沈馮君教授多年臨床的經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合最新抗凝藥物利伐沙班，對(duì)比2018年4月至2019年10月在本院行下肢人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓處理，效果較為滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2019年10月因股骨頸骨折在本院骨傷科擇期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，按照入院順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組中,男13例,女17例,年齡65-86歲,平均年齡(75.0±1.95)歲；實(shí)驗(yàn)組中,男14例,女16例,年齡66-84歲,平均年齡(72.5±1.52)歲。兩組在年齡、性別及病情輕重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

兩組術(shù)后第1d開(kāi)始服用利伐沙班10mg抗凝預(yù)防，連用14d；實(shí)驗(yàn)組在上述治療基礎(chǔ)上給予化瘀活骨湯加味（由貴陽(yáng)中醫(yī)一附院中藥房提供）(成分:川芎、丹參、黃芪、太子參、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、地龍等），口服，3次/d，持續(xù)服用14d。兩組治療期間，定期檢測(cè)血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能等指標(biāo)變化，指標(biāo)出現(xiàn)異常者立即停止所用藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液流變學(xué)及凝血功能

兩組均于手術(shù)前以及手術(shù)后1d、7d、14d時(shí)采集靜脈血，檢測(cè)血液流變學(xué)中全血漿粘度，全血高切粘度、全血低切粘度及凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體的水平。

1.3.2 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

術(shù)后1-2周復(fù)查雙下肢深靜脈超聲，根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[2]結(jié)合本院B超室經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師查對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行確診。

1.3.3 安全評(píng)價(jià)

觀察兩組患者用藥期間有無(wú)出血征兆、切口出血、不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后全血粘度比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1d、7d全血粘度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后14d時(shí)，實(shí)驗(yàn)組全血漿粘度、全血高切粘度（200/s）、全血低切粘度（5/s）較同期對(duì)照組有明顯下降(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后全血粘度比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后凝血功能水平比較

術(shù)前及術(shù)后1d兩組凝血功能各指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后14d實(shí)驗(yàn)組D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，對(duì)照組有1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以上2例患者經(jīng)抗凝及安置下肢靜脈濾網(wǎng)后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組用藥期間都未見(jiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，未見(jiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血、黑便、血尿等出血性并發(fā)癥。

3 討論

目前臨床普遍認(rèn)為深靜脈血栓形成是靜脈血管壁損傷、血液流速緩慢、血液高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)是一種有血栓形成傾向但尚未形成血栓或者形成少量血栓，正處于溶解狀態(tài)的病理現(xiàn)象，屬于凝血-纖溶系統(tǒng)異常癥狀[3]。當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為,血液高凝狀態(tài)主要病理特征為血液的濃、黏、聚、凝及血液流變學(xué)惡變[4]，屬于中醫(yī)血瘀阻絡(luò)證,治療應(yīng)以活血祛瘀、通絡(luò)止痛為法。臨床上無(wú)高凝狀態(tài)的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)對(duì)凝血指標(biāo)、D-二聚體、血液流變學(xué)等血栓指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，來(lái)評(píng)估術(shù)后高凝狀態(tài)的變化。近年來(lái)，利伐沙班作為一種新型抗凝藥物因其方便、有效、安全在臨床上得到廣泛應(yīng)用，已作為骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后指南推薦藥物[5]。但在大樣本研究中,觀察到不少患者用藥后出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血癥狀[6]。一篇Meta分析文章顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)預(yù)防骨折術(shù)后深靜脈血栓形成有著不錯(cuò)的臨床療效[7]。本研究選用國(guó)家首屆骨傷科名老中醫(yī)沈馮君教授多年臨床的經(jīng)驗(yàn)方，該方基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明原方可以顯著改善下肢血液凝滯狀態(tài)[8]。本研究將化瘀活骨湯加味聯(lián)合利伐沙班用于改善人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài)，結(jié)果顯示，術(shù)后14d時(shí)實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)及D-二聚體均明顯優(yōu)于同期對(duì)照組，表明化瘀活骨湯加味聯(lián)合利伐沙班能有效改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)；兩組在下肢深靜脈血栓發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮為本研究樣本量較小，因此需要大樣本、多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證方案的有效性。

綜上所述，化瘀活骨湯加味與利伐沙班聯(lián)合預(yù)防方案能有效改善關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血液高凝狀態(tài)，減少血流淤滯，且用藥安全。