高小換，劉遠(yuǎn)金，文藝，蘭莫莉

（柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州）

0 引言

美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會在“2016美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持指南”中提出，目前ICU患者若消化系統(tǒng)無特殊異常，首選經(jīng)胃腸道途徑給予營養(yǎng)支持[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥包括腹脹、返流、便秘等[2]。文獻(xiàn)報道，歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率為14%-21%[3]，國內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率20%-40%[4]，一旦發(fā)生腹瀉，增加患者痛苦和護(hù)理工作量及護(hù)理經(jīng)費(fèi)，最終影響患者疾病的恢復(fù)及預(yù)后。因此護(hù)理人員做出正確、科學(xué)、有效的護(hù)理決策來應(yīng)對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉，顯得至關(guān)重要。2018年2月至10月本科開展護(hù)士驅(qū)動主導(dǎo)的多學(xué)科合作品管圈活動以降低危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率，取得預(yù)期效果。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2018年3月6日至4月15日行腸內(nèi)營養(yǎng)患者作為對照組，共48例，男26例、女22例，年齡23-88歲。其中顱腦術(shù)后15例，腹部術(shù)后12例，心臟術(shù)后11例，多發(fā)傷3例，胰腺炎2例，其他5例；2018年8月6日至9月16日行腸內(nèi)營養(yǎng)患者作為觀察組，共23例，男16例、女7例，年齡15-88歲。其中顱腦術(shù)后10例，腹部術(shù)后5例，心臟術(shù)后3例，多發(fā)傷1例，胰腺炎1例，其他3例；兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

按照腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)，在患者入住ICU 24-72h后，病情許可情況下按醫(yī)囑盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，濃度由低到高，逐漸加量。制劑選擇：瑞素（華瑞制藥有限公司）及本院營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液，一次性包裝。鼻飼時，無禁忌患者，床頭抬高30°-45°。確定胃管在胃內(nèi)，用一次性輸液器連接胃管，依靠重力滴注營養(yǎng)液，總量500-1500ml每天，常規(guī)用加溫器加溫至37℃-40℃，鼻飼后用溫開水脈沖式?jīng)_洗胃管。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展由護(hù)士主導(dǎo)驅(qū)動的多學(xué)科合作降低危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率的品管圈活動。依托營養(yǎng)支持亞?？萍夹g(shù)平臺，由本科醫(yī)生、護(hù)士及營養(yǎng)科醫(yī)生多學(xué)科合作，通過成立品管圈，對患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因進(jìn)行現(xiàn)狀把握、要因分析、設(shè)定目標(biāo)值，擬定目標(biāo)值，根據(jù)真因擬定具體對策并實施：①引入多學(xué)科合作，依托營養(yǎng)支持亞?？萍夹g(shù)平臺，對護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)：邀請營養(yǎng)科醫(yī)師、營養(yǎng)支持醫(yī)療組醫(yī)師進(jìn)行授課，對腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中時機(jī)的選擇、營養(yǎng)方案的調(diào)整等進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；依托腸內(nèi)營養(yǎng)亞?？谱o(hù)理小組技術(shù)平臺，以《臨床營養(yǎng)支持與治療學(xué)》為活動指導(dǎo)從書，組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)全員；培訓(xùn)NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表的應(yīng)用；培訓(xùn)有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)17種臨床情況及支持使用延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的7種情況的相關(guān)知識。由于ICU護(hù)士班次的特殊性，很難做到每次培訓(xùn)都能全員參與，每次培訓(xùn)后課件發(fā)在科室微信群方便值班未參與培訓(xùn)人員自學(xué)，并利用科內(nèi)理論考試、每天晨會交班前10min進(jìn)行提問等多種方式加強(qiáng)護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。當(dāng)患者腹瀉時，應(yīng)與醫(yī)師溝通，并對可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評估，應(yīng)包括腹部檢查、大便量性評估、細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用，并區(qū)分感染性和滲透性腹瀉。②充分利用現(xiàn)有的資源，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方式：因為本科室每床配備的營養(yǎng)泵需要配套的營養(yǎng)泵管，該營養(yǎng)泵管成本支出較高，故使用率不高。此次圈員通過改良科室現(xiàn)有的營養(yǎng)泵裝置，在營養(yǎng)泵輸注通道上粘貼泡沫貼使普通輸液管與之匹配，使用輸液管替代營養(yǎng)泵管從而實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)液的勻速泵入，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方式。經(jīng)反復(fù)多次實驗，設(shè)定100ml/h時，誤差為2-10ml，準(zhǔn)確率90%-98%。③細(xì)化腸內(nèi)營養(yǎng)實施流程，做到每一個步驟都標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)護(hù)一體，共同制作腸內(nèi)營養(yǎng)實施手冊，從腹瀉的識別、評估、腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉相關(guān)因素、營養(yǎng)配方的選擇、營養(yǎng)制劑的保存、腸內(nèi)營養(yǎng)實施流程等方面進(jìn)行制訂。同時，附加了營養(yǎng)狀況評估工具及使用方法，為護(hù)士實施腸內(nèi)營養(yǎng)提供依據(jù)，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評估。關(guān)注患者胃殘余量，由中國重癥超聲研究組培訓(xùn)取得合格證的護(hù)士利用B超監(jiān)測患者胃殘余量，根據(jù)殘余量及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表調(diào)整營養(yǎng)液的供給劑量和濃度。④加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的有效溝通：每日醫(yī)護(hù)共同參與查房，對患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)及方案溝通交流，每張床尾桌上配備一個飲食交班夾板，每天醫(yī)師查房結(jié)束在夾板上寫明當(dāng)日訂餐要求，責(zé)任護(hù)士確認(rèn)簽字，確保醫(yī)護(hù)的有效溝通。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與醫(yī)院營養(yǎng)師做好訂餐工作，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的準(zhǔn)確實施。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中患者排便次數(shù)（≥3次/d）或糞便量增加（＞200g/d），糞便稀?。ê浚?5%）為腹瀉[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

品管圈前后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率比較見表1。

表1 品管圈前后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率比較

3 討論

3.1 全面提高ICU護(hù)士營養(yǎng)支持的理論知識

護(hù)士是腸內(nèi)營養(yǎng)的實施者及觀察者，依托醫(yī)療、營養(yǎng)科及護(hù)理等多學(xué)科共同對ICU護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識全面的培訓(xùn)及考核，包括腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的相關(guān)因素分析、營養(yǎng)制劑的選擇與保存、腹瀉的評估與識別等，提高護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識及技能。同時依托腸內(nèi)營養(yǎng)亞?？菩〗M制定及使用腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉風(fēng)險評估表，讓醫(yī)護(hù)人員可以有效、準(zhǔn)確地進(jìn)行風(fēng)險評估，提高ICU護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)實施能力，降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的發(fā)生率。

3.2 規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)液的供給方式

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是高滲性液體，若突然大量進(jìn)入胃腸道會導(dǎo)致腸腔滲透壓增高，阻礙水和電解質(zhì)的吸收而導(dǎo)致腹瀉[6]。如果患者的營養(yǎng)液輸注用量過多,則容易降低患者腸道的耐受性；如果速度過快，容易刺激胃腸蠕動加快[7]。使用營養(yǎng)泵準(zhǔn)確控制營養(yǎng)液的輸注速度，使?fàn)I養(yǎng)液勻速進(jìn)入患者體內(nèi)，既減小了營養(yǎng)液對胃腸道的刺激，又避免因腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致引發(fā)血糖較大波動。最后，保持半臥位或多翻身還有助于腸蠕動恢復(fù),減輕腹脹等癥狀[8]。

3.3 統(tǒng)一腸內(nèi)營養(yǎng)實施標(biāo)準(zhǔn)

制定并實施統(tǒng)一腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)士的臨床操作。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑污染或輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的管道污染，會增加患者腹瀉風(fēng)險[9]。從配置腸內(nèi)營養(yǎng)液到腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束，全程使用潔凈技術(shù)，操作前進(jìn)行手衛(wèi)生，營養(yǎng)液送達(dá)及時實施腸內(nèi)營養(yǎng)，避免營養(yǎng)液放置時間過久導(dǎo)致的污染及變質(zhì)，不在營養(yǎng)液中加水或藥物，保證營養(yǎng)管道的密閉性。通過每班責(zé)任護(hù)士檢查鼻飼用物的清潔度，并納入績效考核，以考查護(hù)士執(zhí)行力。保持營養(yǎng)液的溫度在38℃-40℃，接近人體正常體溫，過熱可致粘膜損傷，過冷導(dǎo)致腸道痙攣易腹瀉[10]。本次活動中均在距離鼻腔50cm處營養(yǎng)管放置加溫器，并監(jiān)測營養(yǎng)液的溫度。

4 結(jié)論

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉一旦發(fā)生，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法順利實施，同時增加患者痛苦，影響疾病的預(yù)后。通過本次活動取得的效果，讓我們認(rèn)識到多學(xué)科協(xié)作在預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的有效性。同時，在實際應(yīng)用的過程中,通過醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)科等多個學(xué)科之間的決策和討論,以患者為中心，提出有效的護(hù)理方法和措施,從而避免腹瀉的發(fā)生，確保腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施，進(jìn)而提高整體護(hù)理質(zhì)量[11]。