孫現(xiàn)濤，何 偉，劉筱菁，李自力，王 興

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，口腔頜面外科 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 北京 100081)

在正頜外科手術(shù)方案設(shè)計(jì)中，臨床醫(yī)生結(jié)合臨床檢查、頭影測(cè)量分析、模型資料決定頜骨的理想位置，然而，這些分析結(jié)果往往具有局限性[1-2]，常需要臨床醫(yī)生依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)審美偏好制定最終的治療方案，其中在冠狀向，臨床中常綜合考慮對(duì)稱性、面高、露齒等，而在矢狀向仍沒(méi)有一個(gè)能夠被廣泛接受的定位頜骨理想位置的方法。如今臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到患者的頜骨位置需要與其顱面整體結(jié)構(gòu)相匹配才能獲得理想的治療效果，對(duì)此，Andrews提出了“Andrews分析法”，是一種上頜骨的矢狀向位置與額部結(jié)構(gòu)相匹配的定位方法，認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)的頭影測(cè)量法[3]， Resnick等[3-4]經(jīng)過(guò)對(duì)“Andrews分析法”的一系列研究，認(rèn)為該分析法可用于正頜手術(shù)設(shè)計(jì)中，但缺乏對(duì)頦部矢狀向位置的研究，而頦部位置對(duì)側(cè)貌美觀有很大影響[5]。目前臨床中頦部位置往往由臨床醫(yī)生在術(shù)中決定，尚無(wú)行之有效的預(yù)測(cè)方式。特別是在手術(shù)優(yōu)先的治療方式中，牙齒代償未去除，鼻唇角等參考價(jià)值大幅下降[6-7]，傳統(tǒng)的輔助手段和臨床經(jīng)驗(yàn)已無(wú)法滿足需要。

為了預(yù)測(cè)頜骨理想位置，目前臨床多采用傳統(tǒng)的基于眶耳平面及前顱底平面的頭影測(cè)量方法作為輔助，但這些方法在預(yù)測(cè)頜骨理想矢狀向位置上存在很大局限，很多參考標(biāo)志在頜骨畸形患者中偏差較大[1, 8-9]。20世紀(jì)60年代，法國(guó)正畸及頜面外科醫(yī)師Delaire提出并建立了Delaire頭影測(cè)量分析法[10]，隨后，國(guó)際上許多學(xué)者對(duì)Delaire 頭影測(cè)量法進(jìn)行了研究，并認(rèn)為與傳統(tǒng)方法相比，Delaire頭影測(cè)量分析法將顱頜面的缺陷和骨骼的理想位置可視化，直觀地觀察到異常，其參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值不是參照統(tǒng)計(jì)的平均數(shù)值，而主要是依據(jù)個(gè)體顱、頜、面、頸組織結(jié)構(gòu)之間的平衡關(guān)系及影響；此外，該方法考慮了所有的顱、頜、面、頸結(jié)構(gòu)，使顱頜面處于平衡位置，具有個(gè)性化的特點(diǎn)[11]，在國(guó)際上已有臨床應(yīng)用報(bào)道[12]。然而目前仍缺少對(duì)Delaire頭影測(cè)量分析法在中國(guó)人正頜手術(shù)中應(yīng)用情況的研究，國(guó)際上亦未見(jiàn)有將該方法應(yīng)用于預(yù)測(cè)手術(shù)優(yōu)先患者上頜骨及頦部理想矢狀向位置的研究，所以本研究使用Delaire頭影測(cè)量分析法回顧性分析采用手術(shù)優(yōu)先治療方式的患者治療前后頜骨的矢狀向位置變化，以評(píng)估Delaire頭影測(cè)量分析法預(yù)測(cè)上頜骨及頦部矢狀向理想位置的可行性，并分析術(shù)后頜骨位置與側(cè)貌美學(xué)效果的關(guān)系，為之后在正頜手術(shù)優(yōu)先治療方式中的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2018年10月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科手術(shù)的患者35例，其中男性6例，女性29例，平均年齡(25.06±5.02)歲。所有患者均由同一治療團(tuán)隊(duì)的正頜和正畸醫(yī)生合作完成，基于傳統(tǒng)頭影測(cè)量分析法等臨床資料設(shè)計(jì)手術(shù)方案。所有患者符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨性Ⅲ類畸形，(2)采取手術(shù)優(yōu)先方式且完成治療，(3)雙頜手術(shù)，(4)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜合征型頜骨畸形，(2)嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)病，(3)嚴(yán)重的咬合干擾。

1.2 資料收集

(1)患者于北京大學(xué)口腔醫(yī)院影像科拍攝的X線頭顱定位側(cè)位片；(2)患者在自然頭位狀態(tài)下，由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)過(guò)的拍攝者使用單反相機(jī)拍攝的側(cè)位面相和使用 3dMDface系統(tǒng)(3dMD公司,美國(guó))拍攝的面部三維照片。

1.3 研究方法

(1)對(duì)收集的治療前(T0)、治療結(jié)束后(T1)的定位頭顱側(cè)位片資料，使用Dolphin Imaging軟件測(cè)量分析上頜鼻腭點(diǎn)(NP)、頦部頦下點(diǎn)(Me)矢狀向位置參考線L1、L2與顱底前線(C1)的夾角∠C1-L1、∠C1-L2等頭影測(cè)量數(shù)據(jù)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(2)由北京大學(xué)口腔醫(yī)院正頜、正畸專業(yè)醫(yī)生各4名，以及4名非醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生，共12名評(píng)價(jià)者對(duì)患者定位頭顱側(cè)位片、側(cè)位面相和三維面部照片資料以視覺(jué)模擬評(píng)分((visual analogue scale，VAS)的方式進(jìn)行評(píng)分，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 測(cè)量分析

基于Delaire頭影測(cè)量分析法，選取與本研究相關(guān)的標(biāo)志點(diǎn)和線(圖1)：(1)M點(diǎn)：鼻額縫、額頜縫、鼻頜縫的交點(diǎn)；(2)Fm點(diǎn)：C1線上M點(diǎn)與上頜骨額突后緣和C1交點(diǎn)線段間的中點(diǎn)；(3)Cla點(diǎn)：蝶鞍前嵴骨皮質(zhì)頂點(diǎn)；(4)Clp點(diǎn)：蝶鞍后嵴骨皮質(zhì)頂點(diǎn)；(5)Clm點(diǎn)：Cla和Clp點(diǎn)的連線中點(diǎn)；(6)NP點(diǎn)：鼻腭管上口前緣點(diǎn)，是上頜矢狀向位置的標(biāo)志點(diǎn)；(7)Me點(diǎn)：頦部最下點(diǎn)，是下頜矢狀向位置的標(biāo)志點(diǎn)；(8)C1:顱底前線，M點(diǎn)與Clm點(diǎn)的連線；(9)L1：Fm點(diǎn)與NP點(diǎn)的連線；(10)L2：Fm點(diǎn)與Me點(diǎn)的連線，其中(8)為Delaire頭影測(cè)量法中原有參考線，(9)和(10)為分別觀察上頜NP點(diǎn)及頦部Me點(diǎn)矢狀向位置而定義的參考線，L1為上頜NP點(diǎn)矢狀向位置參考線，L2為頦部Me點(diǎn)矢狀向位置參考線；(11)∠C1-L1：C1和L1的左下夾角；(12)∠C1-L2：C1和L2的左下夾角；(13)∠L1-L2：L1和L2之間所夾角，取(11)和(12)兩角差值。

基于傳統(tǒng)頭影測(cè)量分析法，選取本研究有關(guān)的標(biāo)志點(diǎn)和線(圖2)：(1)S點(diǎn)：蝶鞍中心點(diǎn)；(2)N點(diǎn)：鼻根點(diǎn)；(3)A點(diǎn)：上頜齒槽座點(diǎn)；(4)B點(diǎn)：下頜齒槽座點(diǎn)；(5)UI：上中切牙切緣點(diǎn)；(6)UIa：上中切牙根點(diǎn)；(7)LI：下中切牙切緣點(diǎn)；(8)LIa：下中切牙根點(diǎn)；(9)Po:耳點(diǎn)；(10)Or:眶下點(diǎn)；(11)SNA：SN連線和NA所成左下夾角；(12)SNB: SN連線和NB所成左下夾角；(13)ANB：AN與BN所成銳角；(14)U1/L1：切牙交角。

所有患者T0、T1期的X線頭顱定位側(cè)位片均由同一名測(cè)量者使用Dolphin Imaging軟件(Chatsworth公司,美國(guó))進(jìn)行定點(diǎn)及測(cè)量，每張X線片分別測(cè)量3次，每次之間至少間隔一周，取3次測(cè)量平均值作為最后結(jié)果。

側(cè)貌美學(xué)效果評(píng)價(jià)包括T0、T1期兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的頭顱側(cè)位片、側(cè)位面相和三維面部照片(圖3)。由評(píng)估員觀察每位患者的六張圖片，并分別對(duì)上頜、頦部及整體的側(cè)貌美學(xué)程度進(jìn)行VAS打分(0分為非常不滿意，10分為非常滿意)，分別進(jìn)行3次打分，每次之間至少間隔一周，結(jié)果取3次測(cè)量平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，描述患者應(yīng)用Delaire頭影測(cè)量分析法所得出的上、下頜矢狀向位置，并與中國(guó)美貌人群參考值、傳統(tǒng)頭影測(cè)量分析法結(jié)果進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)頜骨矢狀向位置與側(cè)貌美學(xué)效果評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，分析兩者之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 樣本特征

研究樣本共包含35例患者。如表1所示，分別對(duì)比分析男女性患者的SNA、SNB角，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.850,P=0.945)，對(duì)所有患者的SNA角與SNB角進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。如表2所示，與參考值進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)，男性、女性患者的 SNB角均大于參考值(P<0.05,P<0.01)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)。以上數(shù)據(jù)表明本研究所選取患者均為骨性Ⅲ類畸形，且主要表現(xiàn)為下頜前突畸形。

表1 患者SNA及SNB角度值Table 1 The SNA and SNB angle values of patients

SNA, the angle formed by sella, nasion, and A-point; SNB, the angle formed by sella, nasion, and B-point.

2.2 Delaire頭影測(cè)量分析

對(duì)患者∠C1-L1、∠C1-L2進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.001，表3)，可知所有患者均為骨性Ⅲ類畸形，與傳統(tǒng)方式測(cè)量結(jié)果一致。由表4可知，其中上頜NP點(diǎn)位于正常位置的后方(P<0.05)， Me點(diǎn)位于正常位置前方(P<0.05,P<0.01)， 由此可知患者為上頜發(fā)育不足合并下頜前突畸形，與傳統(tǒng)頭影測(cè)量方式結(jié)果不同。T1期∠C1-L1、∠C1-L2與中國(guó)正常人群值比較，進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)可知，男性、女性NP點(diǎn)與參考位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.422,P=0.324)，表明術(shù)中上頜前徙；將患者T0、T1期切牙交角U1/L1與法國(guó)人群參考值比較，行單樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果如表5，男性患者T0、T1期切牙交角均小于法國(guó)人群(P<0.05,P<0.05)，女性患者T1切牙交角小于法國(guó)人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明牙槽突相對(duì)較突。

表2 T0期患者SNA和SNB與正常參考值比較Table 2 Comparison of the SNA and SNB with normal reference values

SNA, the angle formed by sella, nasion, and A-point; SNB, the angle formed by sella, nasion, and B-point.

表3 T0期患者的NP點(diǎn)和Me點(diǎn)矢狀向位置Table 3 The sagittal positions of patient’s NP point and Me point preoperatively

NP, anterior wall of nasopalatine canal; Me，menton.

表4 患者T0和T1期∠C1-L1和∠C1-L2與正常參考值比較Table 4 Comparative values of∠C1-L1 and ∠C1-L2 with normal reference values

表5 患者T0、T1切牙交角(U1/L1)與法國(guó)正常人群參考值比較Table 5 Comparative values of the incisor angle with the reference values of French normal population

UI，upper incisor edge； LI，lower incisor edge.

2.3 美學(xué)分析

如表6所示，T1期男性、女性患者上頜、頦部以及整體的側(cè)貌美學(xué)評(píng)分均大幅增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。分別將T1期NP、Me點(diǎn)的矢狀向位置∠C1-L1、∠C1-L2及相對(duì)位置∠L1-L2與上頜、頦部及整體的側(cè)貌美學(xué)評(píng)分行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果如表7、8所示，男性患者上、下頜骨位置和側(cè)貌美學(xué)評(píng)分間不存在相關(guān)性；女性患者上頜美學(xué)評(píng)分與頦部位置(P<0.05)、頦部側(cè)貌美學(xué)評(píng)分與上頜NP點(diǎn)和頦部Me(P<0.05，P<0.01)、整體側(cè)貌美學(xué)評(píng)分與上頜NP和頦部Me點(diǎn)之間(P<0.05，P<0.01)存在相關(guān)性，與NP、Me相對(duì)位置(∠L1-L2)無(wú)相關(guān)性。

表6 患者T0、T1期側(cè)貌美學(xué)評(píng)分對(duì)比結(jié)果Table 6 Camprative scores of the patient’s profiles between T0 and T1

表7 男性患者T1期NP、Me矢狀向位置角度與側(cè)貌美學(xué)評(píng)分相關(guān)性Table 7 Correlation between the sagittal positions and the scores of NP, Me points in male patients postoperatively

NP, anterior wall of nasopalatine canal; Me，menton.

3 討論

近年來(lái)“手術(shù)優(yōu)先”的治療方式逐漸應(yīng)用于臨床中，相對(duì)于傳統(tǒng)方式，手術(shù)優(yōu)先的治療方式因可大幅縮短牙頜面畸形患者的治療時(shí)間而受到臨床醫(yī)生和患者的歡迎。目前國(guó)內(nèi)外已有研究表明使用該治療方式可獲得很好的滿意度及穩(wěn)定性[13-16]，但因術(shù)前牙齒未去代償，而患者的側(cè)貌(特別是切牙區(qū)域附近)可因上切牙牙軸的改變發(fā)生較大的變化，是手術(shù)優(yōu)先治療方式中正頜術(shù)前預(yù)測(cè)頜骨理想矢狀向位置的難點(diǎn)[15]。Delaire頭影測(cè)量分析法基于個(gè)體的顱面特征定義頜骨的理想位置，其中NP、Me兩點(diǎn)分別代表了上頜骨、頦部的矢狀向位置，可直接定位上頜骨和頦部的矢狀向位置，不受牙齒影響，理論上可指導(dǎo)我們預(yù)測(cè)理想的頜骨矢狀向位置。

表8 女性患者T1期NP、Me矢狀向位置與側(cè)貌美學(xué)評(píng)分相關(guān)性Table 8 Correlation between the sagittal positions and the scores of NP, Me points in female patients postoperatively

NP, anterior wall of nasopalatine canal; Me，menton.

Delaire頭影測(cè)量分析法在頜骨矢狀向位置的參考角度是過(guò)Fm點(diǎn)的直線(F1)與顱底前線(C1)交角，在成年男性為90°，成年女性為85°。該參考數(shù)值基于對(duì)高加索人種頭顱的特點(diǎn)研究得出，目前該頭影測(cè)量分析法在東亞地區(qū)人群中的參考數(shù)值已有相應(yīng)研究[17-18]。本課題組之前對(duì)中國(guó)美貌人群的研究表明[19-20]，上頜及頦部參考點(diǎn)NP、Me在成年男性中需要適當(dāng)修正，因此，本研究中該參考交角在成年男性及女性中均采用85°作為參考值。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前患者SNA、SNB等傳統(tǒng)頭影測(cè)量結(jié)果顯示患者主要表現(xiàn)為下頜前突畸形，Delaire頭影測(cè)量分析法結(jié)果表現(xiàn)為上頜后縮和下頜前突畸形并存，后者更符合臨床實(shí)際(本研究中患者手術(shù)方案主要為上頜前徙和下頜后退)，且治療結(jié)束后患者SNA、SNB與中國(guó)正常人群參考值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者SNA、SNB等非個(gè)性化的分析方法在分析患者頜骨矢狀向位置時(shí)存在局限性[19]。本研究中患者治療結(jié)束后上頜及頦部矢狀向位置，基本符合中國(guó)美貌人群Delaire頭影測(cè)量分析法的參考數(shù)據(jù)，表明使用Delaire頭影測(cè)量分析法可以指導(dǎo)臨床中上頜骨及頦部矢狀向位置的定位，其中頦部參考值需要適當(dāng)修正。具體而言，治療結(jié)束后上頜(NP點(diǎn))的矢狀向位置與中國(guó)美貌人群參考值相符，而頦部(Me)相對(duì)靠前，提示社會(huì)審美傾向可能發(fā)生了一定變化。此外，與法國(guó)人群參考值比較，治療結(jié)束后上頜位置相對(duì)靠后，而患者切牙交角相對(duì)法國(guó)人群較銳，可能與中國(guó)人牙槽突較為突出有關(guān)，其突度可補(bǔ)償上頜骨的后縮，結(jié)果整體上未表現(xiàn)為上頜后縮[20]。

從患者治療前后側(cè)貌美學(xué)的評(píng)價(jià)可知，男性側(cè)貌美學(xué)評(píng)分與NP、Me點(diǎn)位置關(guān)系不存在相關(guān)性，可能與樣本量較少有關(guān)；女性側(cè)貌美學(xué)評(píng)分和上頜骨、頦部矢狀向位置有相關(guān)性，提示我們?cè)谂R床中應(yīng)重視頦部矢狀向位置的設(shè)計(jì)。Delaire頭影測(cè)量分析法可以直接預(yù)測(cè)頦部理想矢狀向位置，可為判斷頦部理想的矢狀向位置提供參考。

但本研究也有一些不足，如男性患者樣本量較少，可能使結(jié)果存在一定偏差，為更好地應(yīng)用于臨床，需要擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步的研究；側(cè)貌美學(xué)評(píng)估人員主要為大學(xué)生，不足以代表所有學(xué)歷背景的年輕人。另外，Delaire頭影測(cè)量分析法可幫助預(yù)測(cè)頜骨的矢狀向位置，但患者的軟組織情況(如厚度)也會(huì)對(duì)患者治療后的美學(xué)效果造成一定的影響，臨床決策中也應(yīng)綜合考慮這些因素[21-22]。

本研究結(jié)果表明，在骨性Ⅲ類牙頜面畸形患者手術(shù)優(yōu)先的治療方式中，Deliare頭影測(cè)量分析法有助于更準(zhǔn)確分析患者頜骨畸形狀態(tài)，幫助預(yù)測(cè)上頜骨和頦部理想的矢狀向位置，有望成為制定手術(shù)優(yōu)先正頜手術(shù)方案的重要預(yù)測(cè)方法。