蛋白A免疫吸附(Protein A immunoadsorption,IA)是將抗原、抗體或某些具有特定物理、化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合，制成吸附柱，利用其特異性吸附性能，選擇性或特異性地清除血液中內(nèi)源性致病因子的一種新型治療技術(shù)[1-2]，其關(guān)鍵點(diǎn)在于免疫吸附劑的制備，包括生物親和型和理化親和型，生物親和型又分為抗原抗體結(jié)合型、補(bǔ)體結(jié)合型和Fc段結(jié)合型，其中Fc段結(jié)合型以蛋白A為配基，將其與基質(zhì)按一定比例和密度混合制成吸附柱，當(dāng)血漿通過時(shí)，血漿中的致病性抗體，特別是IgG型抗體(Fc段)與基質(zhì)中蛋白A結(jié)合，將其從血液中清除，這是一種非免疫反應(yīng)性結(jié)合，具有高度的親和力[2]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累積多臟器器官的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，自身抗體(主要是IgG)是其主要的致病因子，蛋白A免疫吸附治療可以降低其血漿中的致病抗體，緩解病情，減緩靶器官的損傷。我院于2018年4月采用蛋白A免疫吸附治療1例狼瘡性腎炎病人，降低了該病人體內(nèi)的自身免疫性抗體，取得了很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，李某某，女，42歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，晨起為重，伴小便色深，呈茶色，無小便減少，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉、惡心、惡吐等，無關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等不適，門診檢查尿常規(guī)結(jié)果為白細(xì)胞(++)，潛血(+++)，蛋白質(zhì)(++)，抗核抗體：包漿顆粒型1∶3 200，均勻質(zhì)型1∶3 200，雙鏈DNA 1∶1 000。住院期間行腎穿刺活檢提示，結(jié)合臨床考慮為狼瘡性腎炎(Ⅲ型+Ⅴ型)，予以激素(甲基潑尼松40 mg/d)，每月1次環(huán)磷酰胺[(0.2+0.4)g]，累計(jì)環(huán)磷酰胺5.6 g，其間病情控制尚可。2018年5月因確診狼瘡性腎炎1年余入院。復(fù)查抗核抗體包漿顆粒1∶1 000、抗核抗體核均質(zhì)型1∶3 200，抗雙鏈DNA抗體陽性>1∶1 000，腎功能：尿素11.94 mmol/L，肌酐135 μmol/L，考慮狼瘡活動(dòng)。于2018年4月行蛋白A免疫吸附治療5次，病情好轉(zhuǎn)，出院。

2 蛋白A免疫吸附治療方法

本研究中使用的蛋白A吸附柱是由廣州康盛科技有限公司生產(chǎn)的，血漿分離器是由旭化成器械有限公司生產(chǎn)的，型號(hào)規(guī)格為Plasmaflo OP-08W。首先建立體外循環(huán)，將病人血液經(jīng)過血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)過蛋白A免疫吸附柱進(jìn)行吸附→回漿→洗脫→平衡→二次預(yù)沖5個(gè)步驟，此環(huán)節(jié)進(jìn)行循環(huán)10次，蛋白A免疫吸附治療示意圖見圖1，治療關(guān)鍵步驟見表1。每次治療時(shí)間約6.0 h，其中吸附時(shí)間為2.5 h。處置血漿6 000 mL，其中吸附時(shí)間2.5 h。在免疫吸附治療之后，連續(xù)治療5次。

圖1蛋白A免疫吸附治療示意圖

3 結(jié)果

經(jīng)過蛋白A免疫吸附治療5次，病人體內(nèi)抗體，如抗雙鏈DNA抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm/nRNP抗體、抗Sm抗體均下降明顯，但抗核抗體下降不明顯，治療前后病人體內(nèi)抗體變化情況見表2。IgG抗體由20.1 g/L在治療3次后降至6.5 g/L,經(jīng)丙球10 g沖擊治療后升至14.9 g/L，IgG變化折線圖見圖2。補(bǔ)體C3由0.39 g/L降至0.24 g/L，補(bǔ)體C4由0.09 g/L降至0.08 g/L，病人補(bǔ)體C3、C4變化折線圖見圖3。

表1 蛋白A免疫吸附治療關(guān)鍵步驟

表2 治療前后病人體內(nèi)抗體變化情況 單位：g/L

圖2IgG變化折線圖

圖3補(bǔ)體C3、C4變化折線圖

4 護(hù)理

4.1 治療前的準(zhǔn)備

病人評(píng)估：①是否有出血或出血傾向，遵醫(yī)囑使用20 mg肝素首劑，3 mg/h劑量給予追加(病人體重45 kg)，下機(jī)時(shí)魚精蛋白40 mg加20 mL生理鹽水中和肝素。②病人血壓狀況是否耐受體外循環(huán)。病人當(dāng)天是否使用降壓藥，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類降壓藥，因?yàn)锳CEI類藥物可以抑制緩激肽分泌，升高緩激肽水平，促進(jìn)一氧化氮和前列環(huán)素生成，使血管舒張，引起過敏。物品準(zhǔn)備：蛋白A免疫吸附柱、血漿分離器、配套吸附管路和普通血路管、洗脫液、平衡液、保存液，鹽水、pH試紙。

4.2 治療過程中的護(hù)理

4.2.1 通路護(hù)理

該病人選用頸靜脈置管，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，將管路予以妥善固定，加強(qiáng)宣教，防止非計(jì)劃性脫管和拔管。治療時(shí)減少人員走動(dòng)，每天用紫外線燈消毒1 h，每次治療時(shí)減少人員探視，囑病人戴口罩。

4.2.2 管路護(hù)理

透析過程中注意觀察動(dòng)脈壓(反應(yīng)管路流量是否滿足治療需要)、靜脈壓(反應(yīng)管路是否通暢)、TMP[反應(yīng)透析器壓力一般旭化成OP-08W最大能承受壓力為66 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)]。每次為保證治療安全，必須遵守停血漿泵-關(guān)夾子-開夾子的步驟(如夾子k5、k6打開時(shí)，k3一定是關(guān)閉的)，以防止洗脫液和平衡液進(jìn)入病人體內(nèi)。

4.2.3 心理護(hù)理

治療前向病人詳細(xì)講解潛在的并發(fā)癥、不良反應(yīng)等，治療中多和病人溝通，詢問病人有無不適，消除病人緊張情緒。

4.2.4 吸附柱保存

由于吸附柱最多可以吸附10次，下機(jī)后用保存液填充吸附柱，并保存于2～8 ℃的冰箱，有效期為12個(gè)月，禁止冷凍。第1次開封使用后需注明病人姓名、住院號(hào)、開封日期。

4.3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

4.3.1 過敏

治療前要充分預(yù)充，用4 000～6 000 mL生理鹽水預(yù)沖管路。如出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、背痛、呼吸困難、皮膚瘙癢等癥狀，遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物，必要時(shí)遵醫(yī)囑結(jié)束治療。

4.3.2 低血壓

低血壓多發(fā)生在開始分漿。治療前應(yīng)囑咐病人停服當(dāng)日降壓藥，必要時(shí)20%白蛋白100 mL預(yù)沖對(duì)接上機(jī)，50%葡萄糖40 mL靜脈推注。剛開始上機(jī)10 min不分漿，只建立體外循環(huán)。緩慢加大分漿速度，監(jiān)護(hù)上設(shè)5 min測(cè)量1次血壓，半小時(shí)后若病情穩(wěn)定改為15 min測(cè)量1次。密切關(guān)注生命體征，多詢問病人主觀感受。

4.3.3 凝血或吸附柱堵塞

多與抗凝劑劑量使用不足及病人處于高凝狀態(tài)或伴有高脂血癥有關(guān)，透析過程中應(yīng)勤觀察。

4.3.4 透析器破膜

多與操作不當(dāng)，分漿速度過快，如吸附治療時(shí)(夾子k1打開時(shí))血漿泵≥40 mL/min，抗凝劑劑量使用不足有關(guān)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肯定破膜時(shí)可以緊急回血、回漿。當(dāng)疑似破膜可以取少許分離出血漿送實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)看是否存在紅細(xì)胞。

4.4 吸附柱保存

由于吸附柱可以最多吸附10次，下機(jī)后用保存液填充吸附柱，并保存于2～8 ℃的冰箱，有效期為12個(gè)月，禁止冷凍。注明病人姓名、住院號(hào)、開封日期。

5 小結(jié)

本研究報(bào)道了使用蛋白A免疫吸附治療1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的個(gè)案，經(jīng)過5次治療，病人的多項(xiàng)自身抗體都有所下降，對(duì)其病情起到很好的緩解作用。蛋白A免疫吸附費(fèi)用高，操作復(fù)雜。操作者必須思路清晰，擁有專業(yè)扎實(shí)理論知識(shí)和溝通能力，能快速反應(yīng)，及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。蛋白A免疫吸附具有非常好的清除抗體效果，與傳統(tǒng)血漿置換相比無須補(bǔ)充外源性血漿等血液制品，節(jié)約醫(yī)療資源，對(duì)電解質(zhì)、酸堿平衡影響小，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有良好的治療效果。蛋白A免疫吸附治療作為血液凈化技術(shù)中治療自身免疫性疾病的一種新型治療方法，其在臨床上多用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡[3-5]、腎移植前后白細(xì)胞抗原抗體陽性病人[6-11]、重癥肌無力[12]、擴(kuò)張型心肌病[13-14]、新月體腎炎[15-16]、急進(jìn)性腎炎[17]等，能有效清除血中循環(huán)免疫復(fù)合物含量，降低自身免疫性抗體濃度，達(dá)到很好的治療效果。