連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)指采用每天連續(xù)24 h或接近24 h的一種長時(shí)間、連續(xù)性血液浄化療法替代受損的腎臟，在各種重癥腎衰竭、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、多臟器功能障礙綜合征及化學(xué)性中毒等病人的救治中，取得了顯著的臨床治療效果。由于CRRT延長了治療時(shí)間，增大了治療的血流量，配置了大量的置換液，設(shè)置了精確的液體平衡系統(tǒng)，為危重癥病人的救治提供了極其重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，該技術(shù)已從最初單純腎臟替代治療擴(kuò)展到各種臨床危重癥病人的救治。這種新型血液凈化技術(shù)不光在重癥醫(yī)學(xué)科，在心胸外科、神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸科、心內(nèi)科、消化科等監(jiān)護(hù)室都受到了醫(yī)生和病人的青睞[1]。在進(jìn)行CRRT治療時(shí)，抗凝無疑是治療中舉足輕重的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。2012年改善全球腎臟病整體預(yù)后組織(KDI-GO)指南的中關(guān)于急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的CRRT抗凝推薦中提出，對(duì)于沒有枸櫞酸使用禁忌證病人，CRRT的抗凝模式應(yīng)首選枸櫞酸[2]。局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是僅在體外局部發(fā)揮作用而不影響體內(nèi)凝血系統(tǒng)的一種抗凝技術(shù)。多項(xiàng)研究表明，枸像酸抗凝在延長透析濾器壽命、降低病人出血發(fā)生率方面較肝素和無肝素抗凝有明顯的優(yōu)勢(shì)[3-4]。由于采用RCA需根據(jù)病人當(dāng)時(shí)血?dú)鈭?bào)告現(xiàn)場(chǎng)配置個(gè)體化置換液[5]，需要使用到各種電解質(zhì)藥液及與輸液和配液相關(guān)的各種一次性無菌物品，需配備治療車和輸液架。目前臨床多采用普通治療車加輸液架進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)配液，我科自行設(shè)計(jì)了一款枸櫞酸配液車，比較兩者配液所需時(shí)間，探討兩者利弊，為減輕血液凈化護(hù)士的體力和時(shí)間，更好地執(zhí)行醫(yī)療垃圾分類，更快速、高效地對(duì)病人進(jìn)行治療提供了依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月—2018年7月我科從事血液凈化工作3年以上護(hù)師、主管護(hù)師和副主任護(hù)師20名，每名護(hù)士各配液10次，其中使用普通治療車加輸液架配液5次為對(duì)照組，使用枸櫞酸配液車5次為試驗(yàn)組，兩種配液所用物品藥品種類比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采集200例次，操作前為每名護(hù)士講解2種車的使用方法并操作5次后，觀察兩種方法，從準(zhǔn)備物品到配制完成1袋4 000 mL置換液所需的時(shí)間。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

準(zhǔn)備兩輛治療車和一個(gè)輸液架，一輛車用于放置各種配液所需藥液、500 mL瓶裝滅菌注射用水、3 000 mL袋裝0.9%氯化鈉溶液和輸液用無菌配液物品，另一輛車和輸液架用于配制4 000 mL袋裝的置換液和放置醫(yī)療垃圾。

1.2.2 試驗(yàn)組

我科自行設(shè)計(jì)了枸櫞酸配液車[6]：采用實(shí)用、便于搬運(yùn)、耐腐蝕、可擦拭消毒的不銹鋼和有機(jī)玻璃制作，占地面積與普通治療車相當(dāng)，長700 mm，寬500 mm，高900～1 700 mm。從上往下分別安裝有文件夾，用于夾取CRRT的記錄單、用物單、藥單以及病人的病歷。輸液掛鉤用于懸掛向袋裝的3 000 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入滅菌注射用水。置物架用于放置250 mL 5%碳酸氫鈉注射液。儲(chǔ)物盒分若干個(gè)小格，可以分類放置各種輸液配液用無菌物品，如消毒棉簽、安爾碘、砂輪、一次性各種規(guī)格注射器、一次性輸液器、三通、瓶口貼、延長管及肝素帽等。抽屜內(nèi)分隔，分別放置各種配液用藥品，如10%氯化鉀注射液、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、25%硫酸鎂注射液、4%枸櫞酸鈉等。側(cè)面掛籃按規(guī)定套各色垃圾袋及各種規(guī)格的醫(yī)用垃圾桶，用于分類放置各種醫(yī)療垃圾[7]，如空滅菌水瓶和空碳酸氫鈉注射液瓶、各種可回收物品外包裝、需銷毀的注射器輸液器、空安瓿瓶及銳器針尖等。使用減震萬向輪，并有一腳踩式剎車，安全、平穩(wěn)。該枸櫞酸配液車共有3層平臺(tái)，第1層平臺(tái)裝有可開門式有機(jī)玻璃罩子，用于加藥配制CRRT專用的無菌置換液，第2層、第3層用于放置配液用的500 mL瓶裝的滅菌注射用水和加藥用的3 000 mL袋裝的0.9%氯化鈉溶液[8]，詳見圖1。各類物品、藥品可以定點(diǎn)、定量，并按有效期先后放置，使用時(shí)可以按有效期先后使用，用后及時(shí)補(bǔ)充完整。

1—文件夾；2—輸液掛鉤；3—置物架；4—儲(chǔ)物盒；5—有機(jī)玻璃罩子；6—治療平臺(tái)；7—掛籃；8—分隔抽屜；9—第一層平臺(tái)；10—第二層平臺(tái)；11—減震萬向輪。

圖1枸櫞酸配液車示意圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士工作量

分為準(zhǔn)備各種物品藥品時(shí)間、處理垃圾時(shí)間及配液時(shí)間，各項(xiàng)操作按規(guī)程完成，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度和靜脈輸液加藥流程以及無菌操作規(guī)范，用秒表記錄，各項(xiàng)工作所需時(shí)間之和，為配液所需護(hù)理工作量[9]。

1.3.2 護(hù)士滿意度調(diào)查

采用由牛洪艷等[10]設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表向護(hù)士調(diào)查，內(nèi)容包括節(jié)約時(shí)間、省力程度、垃圾分類處理便捷程度、病房環(huán)境整潔程度及繼續(xù)使用意愿5個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 配液總時(shí)間比較(見表1)

表1 兩組護(hù)士配液總時(shí)間比較 單位：s

注：兩種方法配液總時(shí)間比較，t=63.19，P<0.001。

2.2 兩組護(hù)士滿意度比較(見表2)

表2 兩組護(hù)士滿意度比較 單位：人(%)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、技術(shù)的發(fā)展，床邊血液凈化已成為各科重癥病人的常規(guī)治療手段，而RCA技術(shù)由于其不影響病人體內(nèi)自身的凝血機(jī)制[11]，且能有效地使體外循環(huán)中的血液達(dá)到較理想的抗凝效果，并能根據(jù)病人當(dāng)時(shí)血?dú)鈭?bào)告及時(shí)調(diào)整透析處方，為病人配置個(gè)性化的置換液，使得血液凈化在重癥病人的治療中被廣泛應(yīng)用，枸櫞酸抗凝技術(shù)的優(yōu)勢(shì)已不容置疑，越來越成為臨床一線醫(yī)生為各科重癥病人、透析病人術(shù)后、化學(xué)性中毒病人及并發(fā)出血者選擇床邊CRRT抗凝方式的標(biāo)配[12]。由于床邊CRRT局部枸櫞酸抗凝需要在床旁及時(shí)配制置換液[13-14]，物品藥品多而雜，護(hù)理工作量大，時(shí)間緊迫，操作煩瑣，責(zé)任心重，無菌要求高，對(duì)執(zhí)行床邊血液凈化的護(hù)士壓力大。普通治療車和輸液架結(jié)合雖也能配液，但有物品、藥品放置雜亂，取用不方便，沒有相對(duì)固定的各種醫(yī)療垃圾分類處置位置，護(hù)士處理醫(yī)療垃圾費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，治療車和輸液架占用病房空間較多、較大等諸多缺點(diǎn)，而枸櫞酸配液車由于使用前，車內(nèi)已備好一整套藥品及物品，省去了治療前的準(zhǔn)備時(shí)間，且各物品、藥品都有固定的擺放位置，很好地解決了藥品、物品放置雜亂的問題，取用時(shí)更方便、快捷，使護(hù)士的工作能做到忙而不亂、秩序井然，同時(shí)大小掛籃的設(shè)計(jì)合理，便于執(zhí)行醫(yī)療垃圾分類處置[15]，而銳器垃圾的及時(shí)處理又有效地減少了針刺傷的發(fā)生概率[16]，適當(dāng)?shù)靥Ц吡瞬僮髋_(tái)面，使護(hù)士減少了彎腰的幅度和次數(shù)，有效地減少了護(hù)士發(fā)生腰背痛的危險(xiǎn)因素[17]，在第一層平臺(tái)上增加了有機(jī)玻璃罩，使配液操作空間相對(duì)與病房環(huán)境隔離，提高了配液的安全性，這些優(yōu)點(diǎn)使得枸櫞酸配液車使用后的滿意度非常理想，減少了治療過程中護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，并給科室管理帶來了方便，得到了科室各級(jí)工作人員的好評(píng)。

枸櫞酸配液車的使用從人性化角度出發(fā)，追求規(guī)范化管理與人性化管理的有效結(jié)合[18]，是管理者出于對(duì)以人為本的新的管理服務(wù)理念而設(shè)計(jì)的，最大限度地發(fā)揮了血液凈化護(hù)士的潛能，提高了床邊血液凈化護(hù)士的工作效率，賦予了血液凈化護(hù)士的價(jià)值感、歸屬感和進(jìn)步感，促進(jìn)了醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展。