PDCA循環(huán)指計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理，按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[1-2]。近年來，在護(hù)理管理有著非常顯著的應(yīng)用效果[3-4]。呼吸功能鍛煉是以進(jìn)行有效的呼吸，增強(qiáng)呼吸肌的肌力，特別是增強(qiáng)膈肌的肌力和耐力，以減輕呼吸困難，提高機(jī)體活動(dòng)能力，預(yù)防呼吸肌疲勞，防止發(fā)生呼吸衰竭及提高病人生活質(zhì)量為目的[5]。對肺癌放療病人盡早實(shí)施呼吸功能鍛煉能有效減輕肺功能損傷程度，降低放射性肺炎的發(fā)生率。常見的呼吸功能鍛煉方法有腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽的方法、吹氣球法和全身呼吸體操。我科以收治肺癌病人為主，根據(jù)對我科2018年1月—2018年6月住院的483例肺癌病人呼吸功能鍛煉依從性回顧性調(diào)查，有352例(72.9%)病人依從性差，肺癌放療病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高，同時(shí)還增加了病人的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步提高病人呼吸功能鍛煉依從性，我科自2018年7月起應(yīng)用PDCA循環(huán)對住院病人呼吸功能鍛煉實(shí)施管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月—2018年12月在我科住院的需行呼吸功能鍛煉的肺癌放療病人作為研究對象。將2018年7月—2018年9月(調(diào)查原因，擬定對策階段)的調(diào)查數(shù)據(jù)作為PDCA循環(huán)實(shí)施前數(shù)據(jù)，2018年10月—2018年12月(措施實(shí)施階段)的調(diào)查數(shù)據(jù)作為PDCA循環(huán)實(shí)施后數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 計(jì)劃

分析肺癌放療病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因，制定對策。①病人入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行評估，并教會(huì)病人如何行呼吸功能鍛煉，住院期間每日床邊交接班時(shí)詢問病人呼吸功能鍛煉情況。病人呼吸功能鍛煉依從性差的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：病人未堅(jiān)持呼吸功能鍛煉或鍛煉不到位。②收集呼吸功能鍛煉依從性差病人的相關(guān)資料。在護(hù)士長的指導(dǎo)下，科室自制呼吸功能鍛煉調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查。該問卷共8個(gè)條目，包括發(fā)病部位、有無肺部癥狀、目前治療方案、對呼吸功能的了解程度、通過何種途徑知道呼吸功能鍛煉的、對病情是否有幫助、是否有堅(jiān)持鍛煉、無法堅(jiān)持鍛煉的原因。資料收集采用現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場回收問卷的方式，遵循自愿原則，由研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向病人講解問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，問卷填寫完畢當(dāng)場回收并檢查，如有漏填及時(shí)請病人補(bǔ)全。2018年7月—2018年9月共收集115例呼吸功能鍛煉依從性差的病人資料。病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因見表1。

表1115例病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因

原因例數(shù)構(gòu)成比(%)自覺呼吸功能無意義3530無法堅(jiān)持呼吸功能鍛煉1715學(xué)不會(huì)呼吸功能鍛煉4842治療方式1513合計(jì)115 100

1.2.1.1 病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因調(diào)查

科室對呼吸功能鍛煉依從性差的病人展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)椋孩籴t(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)做好健康宣教或宣教過于術(shù)語化，導(dǎo)致病人沒有完全理解；②病人文化程度及知識(shí)接受能力低；③病人對呼吸功能鍛煉不重視或?qū)ψ⒁馐马?xiàng)掌握不足導(dǎo)致功能鍛煉不到位；④科室未提供關(guān)于呼吸功能鍛煉能降低肺癌放療病人并發(fā)癥的理論數(shù)據(jù)；⑤掛床病人經(jīng)常不在病區(qū)，責(zé)任護(hù)士未起到督促作用；⑥化療病人及對癥支持病人認(rèn)為行呼吸功能鍛煉的意義不大。

1.2.1.2 對策

①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)及宣教意識(shí)培訓(xùn)；②科室規(guī)范病人行呼吸功能鍛煉的宣教指導(dǎo)流程； ③加強(qiáng)病人的宣教，注重宣教形式和宣教結(jié)果，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提高病人對呼吸功能鍛煉方法、意義及注意事項(xiàng)知識(shí)掌握；④定期專人發(fā)放問卷調(diào)查表對科室肺癌病人進(jìn)行初篩檢查，查出依從性差的病人并及時(shí)宣教指導(dǎo)。

1.2.2 執(zhí)行

1.2.2.1 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

①由科室負(fù)責(zé)臨床培訓(xùn)的老師組織對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行胸部腫瘤相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，包括正確行呼吸功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員掌握其方法、注意事項(xiàng)及其重要意義。②將培訓(xùn)內(nèi)容制度化，作為新護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士的入科宣教內(nèi)容，并定期組織培訓(xùn)考核。

1.2.2.2 指導(dǎo)病人正確進(jìn)行呼吸功能鍛煉

教會(huì)病人呼吸是正確行呼吸功能鍛煉的第一步。①病區(qū)專門制作了呼吸功能鍛煉PPT，每日在大廳電視屏幕上循環(huán)滾動(dòng)播放；②每日15：00病區(qū)派1名護(hù)士將病人召集在大廳，現(xiàn)場示范呼吸功能鍛煉的正確方法；③掛床病人定期電話溝通指導(dǎo)，并告知病人科室聯(lián)系方式，如有問題及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

1.2.2.3 明確職責(zé)，責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)制

責(zé)任護(hù)士在病人入院時(shí)進(jìn)行全面評估，如其為肺癌放療病人，需告知病人行呼吸功能鍛煉的方法，根據(jù)病情合理選擇適合病人的鍛煉方法，住院期間督促病人堅(jiān)持鍛煉，每日聽診病人呼吸音以了解病人肺部情況，并持續(xù)跟進(jìn)評價(jià)結(jié)果。

1.2.2.4 臨床培訓(xùn)負(fù)責(zé)老師加強(qiáng)對病人呼吸功能鍛煉依從性的初篩

科室負(fù)責(zé)臨床培訓(xùn)老師主要負(fù)責(zé)呼吸功能鍛煉依從性的初篩。每周一向病人提供呼吸功能鍛煉自查表，對肺癌病人進(jìn)行篩查，詢問病人對呼吸功能鍛煉的了解，如鍛煉的意義、方法、每日鍛煉次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間等，對于依從性差的病人詢問原因后及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士，重新進(jìn)行有針對性的宣教指導(dǎo)。根據(jù)病人的文化程度及知識(shí)接受能力，提供個(gè)性化宣教。包括口頭宣教、書面宣教、影像宣教、親自示范等。

1.2.3 檢查

①不定期詢問病人是否知曉呼吸功能鍛煉的意義、方法、注意事項(xiàng)；②統(tǒng)計(jì)每周初篩依從性差的病人，詢問原因；③不定期抽查、考核醫(yī)護(hù)人員對呼吸功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的掌握程度；④每月總結(jié)分析病區(qū)反饋的調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2.4 處理

①對沒有掌握呼吸功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的病人進(jìn)行再次宣教，直至病人理解并掌握；②分析初篩不合格的病人，反思病人沒有掌握相關(guān)知識(shí)的原因，改進(jìn)宣教流程，實(shí)施個(gè)體化健康宣教；③總結(jié)分析醫(yī)護(hù)人員沒有落實(shí)健康宣教的原因，強(qiáng)調(diào)呼吸功能鍛煉的臨床意義和重要性，要求全科醫(yī)護(hù)人員重視并積極掌握和落實(shí)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每周科室臨床培訓(xùn)負(fù)責(zé)老師以口頭詢問的方式了解醫(yī)護(hù)人員、病人呼吸功能鍛煉的相關(guān)注意事項(xiàng)的知識(shí)掌握程度，掌握內(nèi)容包括鍛煉方法、意義、每日鍛煉次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間，全部回答正確為掌握，不能全部正確回答為未掌握；讓醫(yī)護(hù)人員及病人每人演示鍛煉方法，以了解其依從性，對掌握不熟練的醫(yī)護(hù)人員及病人及時(shí)給予現(xiàn)場教學(xué)。病人出院前發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括病人每日是否堅(jiān)持鍛煉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入Excel，運(yùn)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后各類人員對呼吸功能鍛煉的相關(guān)注意事項(xiàng)的知識(shí)掌握情況(見表2)

表2 各類人員對呼吸功能鍛煉的相關(guān)注意事項(xiàng)的知識(shí)掌握情況

2.2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后病人呼吸功能鍛煉依從性比較(見表3)

表3 PDCA循環(huán)實(shí)施前后病人呼吸功能鍛煉依從性比較 單位：例(%)

注：χ2=47.26，P=0.000。

2.3 PDCA循環(huán)實(shí)施前后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表4)

表4 PDCA循環(huán)實(shí)施前后病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比較 單位：例(%)

注：χ2=5.996，P=0.014。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)可提高醫(yī)護(hù)人員、病人對呼吸功能鍛煉相關(guān)注意事項(xiàng)的知識(shí)掌握程度

醫(yī)護(hù)人員如果沒有意識(shí)到呼吸功能鍛煉的重要性，沒有掌握呼吸功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，就不能給予病人正確的指導(dǎo)，進(jìn)一步導(dǎo)致病人鍛煉的依從性不高[6]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員存在知識(shí)掌握不全面的現(xiàn)象，尤其是低年資護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士，主要體現(xiàn)在鍛煉方法、意義、每日鍛煉次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間等方面。實(shí)施PDCA管理后，科室加強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，并形成了長效機(jī)制，不定期培訓(xùn)及抽查督導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握率由原來的85.7%提高至96.4%。并且通過PDCA循環(huán)對肺癌病人呼吸功能鍛煉進(jìn)行管理后，醫(yī)護(hù)人員對其重視度提高，嚴(yán)格落實(shí)了責(zé)任制整體護(hù)理[7]，主管醫(yī)護(hù)人員積極對病人落實(shí)健康宣教，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

3.2 實(shí)施PDCA循環(huán)可提高病人對呼吸功能鍛煉的依從性

知識(shí)缺乏是導(dǎo)致病人對呼吸功能鍛煉重視度不夠、依從性不高的重要原因[8-9]。由于不知曉呼吸功能鍛煉對治療的影響，病人對呼吸功能鍛煉很隨意，未按時(shí)完成鍛煉，總是在醫(yī)護(hù)人員詢問時(shí)做樣子，敷衍了事。本調(diào)查顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，病人對呼吸功能鍛煉的相關(guān)注意事項(xiàng)的知識(shí)掌握率由39%提高至56%(P<0.05)，科室臨床培訓(xùn)負(fù)責(zé)老師問卷調(diào)查呼吸功能鍛煉依從性的初篩，病人呼吸功能鍛煉依從性差的病例數(shù)由實(shí)施前的115例減少至23例，實(shí)施PDCA循環(huán)后病人呼吸功能鍛煉依從性由實(shí)施前的65%提高至93%(P<0.05)。

3.3 PDCA循環(huán)可減少病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生

對于肺癌放療病人而言，隨著治療次數(shù)的增多，很有可能在治療中途出現(xiàn)放射性肺炎等肺部并發(fā)癥，而呼吸功能鍛煉依從性差的病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高。本調(diào)查結(jié)果顯示，病人在治療期間堅(jiān)持輔以正確的呼吸功能鍛煉，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀的概率較實(shí)施PDCA循環(huán)管理前降低了5%。通過科室臨床培訓(xùn)負(fù)責(zé)老師對呼吸功能鍛煉的依從性進(jìn)行調(diào)查，有效將依從性差的病人篩查出來，并及時(shí)告知主管醫(yī)護(hù)人員，再次重點(diǎn)宣教和督導(dǎo)，使病人在治療期間能持續(xù)且有效地進(jìn)行肺部呼吸功能鍛煉，既減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了病人的痛苦，又可以縮短住院時(shí)間，節(jié)約住院治療經(jīng)費(fèi)，使病人的治療能順利進(jìn)行[10-11]。

PDCA循環(huán)管理模式是一種管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方式，是按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段進(jìn)行管理，并實(shí)施循環(huán)的管理工作程序[12-13]，通過周而復(fù)始的循環(huán)以提高管理質(zhì)量已成為護(hù)理管理的一種方法[14-15]，將呼吸功能鍛煉依從性運(yùn)用PDCA循環(huán)管理能提高醫(yī)護(hù)人員對肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，評估可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，及時(shí)給予綜合預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，更好地預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)提高了病人健康教育措施的執(zhí)行力和依從性，降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量。