李麗，黃帥，陸立，林宏城，蘇丹△，任東林

1中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科(廣東廣州 510610)； 2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科(廣東廣州 510260)

功能性肛門(mén)直腸痛分為痙攣性肛門(mén)直腸痛(proctalgia fugax)、肛提肌綜合征(levator ani syndrome)和不可分類(lèi)肛門(mén)直腸痛(unspecified)，三者主要的區(qū)別在于疼痛持續(xù)的時(shí)間和是否存在肛門(mén)直腸壓痛[1]。痙攣性肛門(mén)直腸痛被定義為突發(fā)的、明顯的直腸區(qū)域疼痛，通常持續(xù)十幾秒至數(shù)分鐘，可自行緩解。發(fā)作時(shí)的疼痛常常描述為絞痛、劇痛或者刺痛，程度不等，約50%的患者會(huì)因?yàn)樘弁窗l(fā)作而中斷正在進(jìn)行的正常活動(dòng)。痙攣性肛門(mén)直腸痛發(fā)病機(jī)制確定比較困難，目前認(rèn)為不正常的平滑肌收縮是導(dǎo)致疼痛的主要原因[2]。有報(bào)道提示具有遺傳性家族表現(xiàn)的痙攣性肛門(mén)直腸痛患者與內(nèi)括約肌肥厚以及同時(shí)伴有便秘有關(guān)聯(lián)。痙攣性肛門(mén)直腸痛更容易在較大壓力的生活狀態(tài)或焦慮時(shí)發(fā)生。在一項(xiàng)非對(duì)照非盲的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這部分患者主要都存在完美主義心態(tài)、焦慮癥或疑病癥[3]。肛提肌綜合征發(fā)病時(shí)的疼痛多為模糊的鈍痛，或者直腸的脹滿感，坐時(shí)比站時(shí)或平躺時(shí)明顯。體格檢查時(shí)多可發(fā)現(xiàn)肛提肌的痙攣收縮和壓痛，左側(cè)較右側(cè)常見(jiàn)。疼痛部位常位于肛提肌上方的盆腔部位或陰道[4]。肛提肌綜合征被認(rèn)為是盆底肌肉痙攣和升高的肛管靜息壓引起。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)肛提肌綜合征患者存在排便過(guò)程不協(xié)調(diào)的情況，85%的患者存在肛提肌壓痛[5]。調(diào)查顯示肛門(mén)直腸痛發(fā)病率約為11.6%，其中肛提肌綜合征的發(fā)病率分別為6.6%，痙攣性肛門(mén)直腸痛的患病率為8%～18%[3]，無(wú)性別差異。此病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及情緒情感反應(yīng)，給人類(lèi)帶來(lái)了嚴(yán)重的精神、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)疼痛的描述是“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”[6]?！端貑?wèn)·舉痛論》的描述是“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下,下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸”，總結(jié)痛證的總病機(jī)為“不通則痛，不榮則痛”。目前功能性肛門(mén)直腸痛主要的治療方法是生物反饋、電刺激、肌肉松解、肛周局部按摩等[3]。生物反饋治療主要是基于放松盆底肌及增強(qiáng)盆底血液循環(huán)，達(dá)到減輕疼痛的目的，需要患者建立良好的耐心及信心完成長(zhǎng)療程的治療。當(dāng)歸芍藥散行氣活血，促進(jìn)氣血通暢，改善中醫(yī)的“不通則痛，不榮則痛”。兩者聯(lián)合治療在理論上可以協(xié)同改進(jìn)肛門(mén)直腸痛。本研究比較分析當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合生物反饋療法與生物反饋療法對(duì)功能性肛門(mén)直腸痛的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014—2018年收治于我科的功能性肛門(mén)直腸痛患者38例，按照臨床處理方法將其分為兩組，當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合生物反饋組(A組)和生物反饋組(B組)。其中A組16例，男4例，女12例，年齡(53.6±13.1)歲； B組22例，男7例，女15例，年齡(46.9±14.3)歲。兩組在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組給予當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合生物反饋治療，B組給予生物反饋治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照羅馬Ⅳ功能性肛門(mén)直腸痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，肛提肌綜合征：(1)慢性或復(fù)發(fā)性直腸痛；(2)每次發(fā)病持續(xù)30 min以上；(3)肛門(mén)直腸指檢時(shí)壓迫恥骨直腸肌有壓痛；(4)排除其他病因如炎癥性腸病、肌間膿腫、肛裂、血栓痔、前列腺炎、尾骨病變和盆底明顯的器質(zhì)性病變。3種情況必須發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上并且至少于6個(gè)月前開(kāi)始發(fā)病。痙攣性肛門(mén)直腸痛：(1)反復(fù)發(fā)作的位于直腸范圍的疼痛，并且與排便無(wú)關(guān)；(2)發(fā)作持續(xù)十余秒至數(shù)分鐘，最大持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30 min；(3)兩次發(fā)作的間隔期間無(wú)慢性肛門(mén)直腸痛情況；(4)排除其他病因如炎癥性腸病、肌間膿腫、肛裂、血栓痔、前列腺炎、尾骨病變和盆底明顯的器質(zhì)性病變。從研究目的出發(fā)，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)必須病程有3個(gè)月以上，并且至少于6個(gè)月前開(kāi)始發(fā)病[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合羅馬Ⅳ功能性肛門(mén)直腸痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)性別不限，年齡在18～70歲，且有一定的社會(huì)認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)智力低下或精神情緒障礙不能配合治療者；(2)排除肛腸器質(zhì)性疾病所致肛門(mén)直腸痛；(3)排除肛腸手術(shù)史后導(dǎo)致肛門(mén)直腸疼痛；(4)對(duì)金屬探頭過(guò)敏者；(5)妊娠期或哺乳期。

1.5 治療方法 每例患者治療前及治療結(jié)束后分別給予(Knowles-Eccersley-Scott)KESS便秘評(píng)分及VAS疼痛視覺(jué)評(píng)分。生物反饋訓(xùn)練室溫保持在24～26℃，采用UrostymTM系統(tǒng)進(jìn)行(Laborie公司)肛門(mén)直腸表面肌電生物反饋訓(xùn)練，反饋模式為視覺(jué)反饋?；颊卟扇∽唬瑑赏嚷苑珠_(kāi)，將電極緩慢插入肛門(mén)括約肌位置，治療前，向患者解釋正常排便機(jī)制及屏幕上視頻信號(hào)所代表的肌電信號(hào)，如何根據(jù)屏幕上視頻信號(hào)變化來(lái)進(jìn)行盆底肌肉的協(xié)調(diào)及放松訓(xùn)練。每天訓(xùn)練 1 次，30 min /次，10 次為 1 療程?；颊叱谠\療室訓(xùn)練外，還需要進(jìn)行家庭訓(xùn)練，家庭訓(xùn)練方式為應(yīng)用在診療室習(xí)得方法進(jìn)行盆底肌肉的收縮和放松訓(xùn)練，2 次/d，30 min/次。當(dāng)歸芍藥散方劑的主方為：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，酒川芎15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，加減方為熟黨參15 g，牛膝15 g，凈山楂15 g，首烏騰15 g，黃芪20 g，砂仁15 g，甘草片10 g，山藥15 g。每天1劑，早晚各1次。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方法治療后的KESS評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分比較 兩種治療方法治療后患者在排便不盡感評(píng)分、VAS 疼痛評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合生物反饋療法在大便性狀和蹲廁時(shí)間評(píng)分上還降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目A組(n=16)B組(n=22)治療前治療后P值治療前治療后P值病史0.38±0.720.38±0.721.000.36±0.580.36±0.581.00使用瀉藥0.12±0.340.12±0.341.000.45±0.800.36±0.790.71嘗試排便失敗0.25±0.450.25±0.451.000.73±0.830.59±0.670.55排便不盡感2.94±1.570.88±0.50<0.012.14±1.551.05±0.90<0.01大便性狀1.13±0.890.06±0.25<0.010.18±0.390.18±0.391.00腹痛0.31±0.600.13±0.340.290.50±0.740.41±0.590.65腹脹0.31±0.480.06±0.250.070.41±0.590.23±0.430.25灌腸0.06±0.250.06±0.251.000.27±0.630.18±0.500.60蹲廁時(shí)間1.50±0.970.81±0.54<0.011.23±0.970.73±0.700.06痛苦評(píng)估1.06±1.000.69±0.600.211.18±1.050.86±0.890.28總分7.63±5.493.44±2.760.017.36±6.214.95±4.670.15VAS疼痛7.06±1.294.25±1.29<0.016.27±1.124.82±1.05<0.01

2.2 兩組治療后效果比較 將當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合生物反饋治療和生物反饋治療后的效果進(jìn)行比較，大部分評(píng)分指標(biāo)有不同程度的下降，聯(lián)合治療相對(duì)于單純應(yīng)用生物反饋治療可以緩解患者肛門(mén)疼痛，對(duì)于同時(shí)伴有排便困難的患者可以減輕患者排便不盡感，改善大便性狀，縮短排便時(shí)間；聯(lián)合療法可以顯著改善在蹲廁時(shí)間和大便性狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種治療方法治療后KESS評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分比較

3 討論

本研究將當(dāng)歸芍藥散和生物反饋聯(lián)合應(yīng)用于功能性肛門(mén)直腸痛患者的治療，取得了良好療效。生物反饋治療功能性肛門(mén)直腸痛療效顯著，但聯(lián)合治療比單獨(dú)生物反饋療法更好地緩解患者疼痛感，在作用機(jī)制上當(dāng)歸芍藥散與生物反饋具有良好協(xié)同作用。生物反饋治療療效是確切的，研究顯示相對(duì)其他方法直腸疼痛有效緩解率為87%，電刺激組為45%，肛提肌按摩組為22%[7]。當(dāng)歸芍藥散水煎劑對(duì)大鼠子宮平滑肌有明顯松弛作用,并能明顯對(duì)抗催產(chǎn)素所致的子宮收縮[8-9]，將當(dāng)歸芍藥散應(yīng)用于功能性肛門(mén)直腸痛主要源于其舒張平滑肌的作用機(jī)制，因?yàn)楦亻T(mén)直腸痛的患者，病理生理機(jī)制主要是平滑肌及括約肌長(zhǎng)期痙攣性收縮所致。另外當(dāng)歸芍藥散可以促進(jìn)多巴胺釋放和增加乙酰膽堿的合成與釋放，激活多巴胺能神經(jīng)元、膽堿能神經(jīng)元及受體和蛋白質(zhì)合成[9]，起到緩解肛門(mén)直腸痛患者的精神焦慮抑郁等情緒反應(yīng)，降低疼痛帶來(lái)的不適。再一方面，當(dāng)歸芍藥散可改善痛經(jīng)患者異常血流變學(xué)、血漿和前列腺素 F2α的指標(biāo)[10]，增加血流量，改善長(zhǎng)期括約肌痙攣導(dǎo)致的肌肉缺血缺氧，減少前列腺素等疼痛因子的釋放。

當(dāng)歸芍藥散和生物反饋聯(lián)合同療法對(duì)于伴有的排便困難，如排便不盡感，大便偏硬，蹲廁時(shí)間延長(zhǎng)等臨床癥狀有改善作用。在大便性狀和蹲廁時(shí)間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與當(dāng)歸芍藥散能改善行氣活血，促進(jìn)氣血通暢有關(guān)。

本研究為在臨床的推廣應(yīng)用提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其作用的分子機(jī)制或可參照婦科及神經(jīng)腦科學(xué)的機(jī)制發(fā)揮臨床作用，具體在肛腸科的作用機(jī)制，還需要收集更多的臨床資料以及進(jìn)行更進(jìn)一步的分子機(jī)制研究探討。