滕 飛，滕 黎，韓 梅

(川北醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000)

醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，一方面人類對死亡的干預(yù)能力越來越強，由生命復(fù)蘇、腦死亡、臨終關(guān)懷等新技術(shù)、新觀念引發(fā)的問題越來越多地困擾著公眾和醫(yī)生，傳統(tǒng)的死亡觀受到巨大的挑戰(zhàn)；另一方面輔助生殖、器官移植、基因治療等技術(shù)陸續(xù)從實驗室走進臨床，挑戰(zhàn)著生命神圣論，引發(fā)了越來越多、越來越尖銳的社會倫理問題。作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其職業(yè)屬性都要求醫(yī)學(xué)生對死亡及生命意義、生命價值的認識應(yīng)該高于普通大眾。由于重視不夠、師資不足、課程設(shè)置、傳統(tǒng)觀念等原因，我國醫(yī)學(xué)院校的生死觀教育尚處在摸索階段，亟需更多的研究和探討。

一、生死觀教育的內(nèi)涵

所謂生死觀教育，是通過對生與死的考量，建立生與死的內(nèi)在張力，揭示生命與死亡的意義，加深理解生命的意義，提升生命和死亡的品質(zhì)與尊嚴，從而推動完美人格形成的一種教育活動[1]。生死觀教育的目的在于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確認識生命的意義和死亡的本質(zhì)，直面死亡，敬畏生命，形成正確的人生觀、價值觀，并以積極理性的生死觀面對病患，從而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)護工作質(zhì)量。

基于醫(yī)學(xué)的專業(yè)特性，醫(yī)學(xué)生成為了大學(xué)生中的特殊群體，其特殊性表現(xiàn)在：一入學(xué)就要接觸人體標本和解剖；五年甚至更長時間的超高強度學(xué)習(xí)；工作后更是要頻繁直面生老病死，而社會對他們的期待則是救死扶傷。由此可見，醫(yī)學(xué)生的生死觀不僅影響其自身的心理健康和專業(yè)成長，還影響著醫(yī)學(xué)生對患者的人文關(guān)懷能力及其職業(yè)道德素養(yǎng)。因此，對醫(yī)學(xué)生的生死觀教育應(yīng)該包括對患者的生死觀和對自己的生死觀兩個層面。對患者的生死觀，即是如何認識患者的生命價值和意義、生命和死亡的關(guān)系，并在生死認知的基礎(chǔ)上關(guān)懷和救治患者的生命。醫(yī)學(xué)生應(yīng)樹立起尊重、善待患者生命的理念，還應(yīng)初步具有引導(dǎo)患者形成正確生死觀的能力。對自己的生死觀，則是如何看待自己的死亡，并從生與死的關(guān)系去透視自己生命的價值與意義，從而正確認識自我并在出現(xiàn)心理危機時能夠自我調(diào)適。

二、醫(yī)學(xué)生生死觀教育的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

放眼世界，生死觀教育起源于美國。20世紀60年代，美國學(xué)者杰·唐納·華特士提出了生命教育的思想[2]30-32，并開辦了世界上第一所生命教育學(xué)校。同時期南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院菲費爾教授出版了《死亡的意義》一書，引起了社會學(xué)界和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，此書也成為死亡教育的標準教科書。而早在1987年，全美就有 85%的藥劑系和126個醫(yī)學(xué)院、396個護理學(xué)院及72所藥學(xué)院為學(xué)生開設(shè)死亡教育方面的課程[3]。此外，美國還成立了專門從事死亡教育與咨詢的國際化組織，并面向社會設(shè)立了類似于“死亡教育師”的專業(yè)執(zhí)照?？梢钥闯?，美國的生死觀教育是以醫(yī)學(xué)生為重點，并輻射到整個社會。

我國生死觀教育起步晚、發(fā)展慢，生死觀教育研究的數(shù)量極少且主要集中在論證生死觀教育開展的意義和價值層面。至2000年后相關(guān)研究才逐漸增多，并深化拓展到了生死觀教育內(nèi)容方面，開始涉及死亡教育開展方式、途徑、內(nèi)容、對象等具體內(nèi)涵[4]。2002年，武漢大學(xué)開設(shè)死亡哲學(xué)公選課，并舉辦題為“生命智慧——如何善待和開發(fā)僅一次屬于你的生命”的講座；2008年，鄒宇華教授撰寫并發(fā)表了《死亡教育》專著，對死亡的原因、死亡預(yù)防與推延、死亡教育含義、目的意義、教學(xué)內(nèi)容與方式進行了介紹。少數(shù)醫(yī)學(xué)院校也開始嘗試生死觀教育的干預(yù)性研究，如南方醫(yī)科大學(xué)于2006開始對本校大學(xué)生開設(shè)醫(yī)學(xué)生死亡教育，曾采用自身前后對照研究設(shè)計，發(fā)現(xiàn)在課程結(jié)束后醫(yī)學(xué)生的死亡焦慮程度降低，對臨終病人討論死亡的顧慮減少[5]，與海內(nèi)外的研究結(jié)果一致。綜上所述，我國醫(yī)學(xué)生生死觀教育尚處在初級階段，推廣力度欠缺，教育體系不完整，亟需各方加大關(guān)注。而想要將醫(yī)學(xué)生生死觀教育落到實處，尚需解決以下困難。

1.傳統(tǒng)的生死觀不利于醫(yī)學(xué)生生死觀教育的開展。在生死問題的認知上，中國人受儒家文化影響最深，以孔子的“未知生，焉知死”為基本觀點，提倡把關(guān)注點放在“此生”，強調(diào)生的意義，對死亡則存而不論。這種將死亡神秘化的回避態(tài)度在一定程度上加重了人們對于死亡的恐懼。在民間文化中，提到死亡，人們首先想到的就是“陰曹地府”“十八層地獄”這些陰森恐怖的字眼，引發(fā)人們悲傷、消極的情緒，使得死亡成為了大眾不愿觸碰、不愿正視的禁忌話題。在此文化土壤中，談及生死教育恐怕是阻礙重重。以筆者的教學(xué)為例，在“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”的課堂上問及同學(xué)們對于死亡的認識時，作為醫(yī)學(xué)生的他們常常面露疑惑，要求他們談?wù)勛约旱纳烙^，那更是無人能說出一二?？梢妭鹘y(tǒng)文化中根深蒂固的“樂生惡死”觀念，是我們在生死觀教育中需要打破的第一道藩籬。

2 .生死觀教育體系亟待完善。前文中提到以南方醫(yī)科大學(xué)為代表的個別醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)嘗試了多年的生死觀教育實踐，但即使這樣的先行者，其生死觀教育還是停留在開設(shè)選修課和講座的層面，教學(xué)方式單一，缺乏專業(yè)教材，并沒有形成一套完善的生死觀教育體系。而更多的醫(yī)學(xué)院校根本就沒有意識到生死觀教育的重要性，可以稱得上生死觀教育的活動僅僅局限于人體解剖課上對大體老師的默哀，思想政治課程中對人生價值和意義的探討，以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中對于生命論、腦死亡以及臨終關(guān)懷的初步學(xué)習(xí)。醫(yī)院雖可以成為生死觀教育的重要實踐陣地，但受限于緊張的醫(yī)患關(guān)系、高強度的工作環(huán)境，帶習(xí)老師無心也無力對醫(yī)學(xué)生開展生死教育?；诖?，如何在借鑒西方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的傳統(tǒng)文化及當代國情，形成系統(tǒng)、科學(xué)的生死觀教育體系是一項挑戰(zhàn)。

3.醫(yī)學(xué)生對生死教育的重要性認識不足。醫(yī)學(xué)生作為生死觀教育的對象，其接受教育的主觀意愿將在很大程度上影響生死觀教育的推廣和實施效果。雖然有調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生樂于接受生死觀教育，如李亞等人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有79.6% 的學(xué)生認為需要生死觀教育[6]；林楠的研究則顯示有超過60%的醫(yī)學(xué)生愿意接受生命教育，希望通過多種途徑感悟生命的價值[7]。然而，若仔細研究上述調(diào)查便會發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生選修生死教育課程的學(xué)習(xí)動機大多是出于好奇，而僅僅依靠好奇，明顯難以維持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。隨著醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力的增大，不管是教育主體還是醫(yī)學(xué)生本身都呈現(xiàn)出功利主義的傾向，占據(jù)醫(yī)學(xué)生絕大部分精力的是就業(yè)和考研，而用人單位在選拔人才時，醫(yī)學(xué)院校在錄取研究生時，均未將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)納入考核，更別說考察醫(yī)學(xué)生的生死觀了。在此導(dǎo)向下，醫(yī)學(xué)生大多把醫(yī)學(xué)人文課程看做是放松和調(diào)劑，并沒有引起足夠的重視。

三、醫(yī)學(xué)教學(xué)中滲透生死觀教育的必要性

1.有助于醫(yī)學(xué)生形成積極樂觀的人生態(tài)度。近年來，在大學(xué)生群體中出現(xiàn)了一些自殺、傷人甚至是殺人事件，引起了社會和教育界的種種反思。究其原因，生死觀教育缺位導(dǎo)致的大學(xué)生生命意識淡薄難逃其咎。醫(yī)學(xué)生作為大學(xué)生中的一類，過重的學(xué)業(yè)和就業(yè)升學(xué)壓力，常常使得醫(yī)學(xué)生對人生價值和人生意義的思考陷入迷惘。另外，相比于其他專業(yè)大學(xué)生，醫(yī)學(xué)生會更加頻繁且近距離地接觸死亡。如果沒有人幫助他們消除對死亡的焦慮和恐懼，個別醫(yī)學(xué)生極有可能會選擇一些過激行為，如自殺等。調(diào)查顯示,醫(yī)學(xué)生中有13.5%的學(xué)生表示有過一次自殺念頭,高達15.7%的學(xué)生表示不止一次有過自殺念頭[6]。有效的生死觀教育將助力醫(yī)學(xué)生正確思考生與死 ，從而敬畏生命，熱愛生活。

2.醫(yī)學(xué)職業(yè)特點的需要。筆者所在的醫(yī)學(xué)院校曾經(jīng)邀請了臺灣安寧緩和護理學(xué)會理事長蘇逸玲女士做了一場名為“醫(yī)生也醫(yī)死”的專題講座，筆者認為這五個字是對醫(yī)生這個職業(yè)的嶄新注解。作為一名醫(yī)生，在盡力幫助患者“生”的同時，也要把眼光投向“死”這個顛撲不破的自然規(guī)律，要注重生命的尊嚴與死亡品質(zhì)的引導(dǎo)，幫助終末期患者追求“善生、善終、善別”的人生。

“健康所系，性命相托”，醫(yī)學(xué)生所服務(wù)的對象決定了“生命神圣”應(yīng)該是醫(yī)學(xué)生的第一信仰，這既是醫(yī)學(xué)生救死扶傷的源動力，也是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)的體現(xiàn)。一個生命意識淡漠的醫(yī)生，對患者的病痛是不會有同情心的，更加談不上責(zé)任感。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生珍愛生命的信仰，是醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育的重要內(nèi)容。此外，系統(tǒng)的生死觀教育還可以幫助醫(yī)學(xué)生提前做好應(yīng)對“生死抉擇、生離死別”的準備。醫(yī)生這個職業(yè)注定要頻繁地面對患者的“生、傷、死”，個中滋味，是其他任何職業(yè)都無法想象的。尤其是在面對絕癥和臨終患者時，必須要掌握調(diào)適處理死亡事件的知識和技能，既要為患者提供應(yīng)有的專業(yè)照護，還要成為患者及其家屬的指導(dǎo)者和教育者。而醫(yī)學(xué)生自己在接觸了大量死亡病例后，所產(chǎn)生的心理沖擊以及無力感，也需要正確的生死觀來指引緩解 。

3.社會和醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)實呼喚。隨著人口老齡化的加速到來，醫(yī)務(wù)人員將面臨越來越多的終末期病患，醫(yī)學(xué)對死亡的干預(yù)亦越來越強。這勢必會在社會上引發(fā)新一輪關(guān)于生命復(fù)蘇、腦死亡、臨終關(guān)懷的討論和思考，這其中以臨終關(guān)懷最受推崇。在這些事關(guān)生死的新技術(shù)和新觀念面前，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該要有遠高于普通公眾的認知，才能在未來的工作中突破情理法的困境，對患者和家屬進行科學(xué)、正確且有效的生死教育。

四、醫(yī)學(xué)生生死觀教育的方法和途徑

(一)共同參與，多元化教學(xué)主體

鑒于我國醫(yī)學(xué)生生死觀教育尚處在初級階段的狀況，根據(jù)有效的國際經(jīng)驗，醫(yī)學(xué)生的生死觀教育需要學(xué)校、社會和政府相關(guān)部門的共同參與。

學(xué)校是生死觀教育的絕對主體，要求各醫(yī)學(xué)院校提高認識，將生死觀教育滲透到醫(yī)學(xué)教學(xué)的全過程。其首要任務(wù)是根據(jù)生死觀教育的內(nèi)涵設(shè)置課程，以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、思想道德修養(yǎng)等必修課程為主，輔以選修課或第二課堂的方式增設(shè)生命教育、死亡教育等相關(guān)課程。此外，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分調(diào)動現(xiàn)有師資，一是對教師進行生死觀專業(yè)知識培訓(xùn)，使其能勝任這項重要的教學(xué)工作；二是要完善教學(xué)分配和激勵制度，在績效考核和職稱評審方面適當向積極參與到生死觀教育工作中的教師傾斜，以發(fā)揮其主觀能動性。

而教育主管部門則應(yīng)發(fā)揮其監(jiān)管作用，督促醫(yī)學(xué)院校健全教學(xué)體制。組織專家對學(xué)校的生死觀教育提供指導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)院校聯(lián)系殯儀館、養(yǎng)老院等機構(gòu)，為生死觀教育提供實踐平臺，嘗試將生死觀教育的實施效果作為醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)業(yè)績的考核指標，為生死觀教育在醫(yī)學(xué)院校的順利推行提供保障[8]。

生死觀屬于意識形態(tài)的范疇，故生死觀教育必須與社會主流的生死觀相符合。根深蒂固的“樂生惡死”觀念，是橫亙在生死觀教育前的一大障礙。因此，生死觀教育必須從國家、社會、家庭各層面出發(fā)，改變公眾不愿直面生死的態(tài)度。生死觀教育走在前列的美國、日本、英國等國家，無一不是學(xué)校教育和社會教育相結(jié)合[9]。誠然，意識形態(tài)的改變是不可能一蹴而就的，我們只有依賴國家調(diào)控、社會宣傳和家庭參與等手段，潤物于無聲，持續(xù)引導(dǎo)公眾形成正確的生死觀。

(二)借他山之石，創(chuàng)新和完善教學(xué)內(nèi)容

生死觀教育起源于國外，以美國為代表的國家已經(jīng)有一套成熟的生死觀教育體系。他山之石可以攻玉，在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合我國生死觀教育現(xiàn)狀，創(chuàng)新和完善教學(xué)內(nèi)容，不失為一種新思路。

我國醫(yī)學(xué)院校的生死觀教育尚處于起步階段，西方國家的有效經(jīng)驗表明，醫(yī)學(xué)生的生死觀教育應(yīng)在完善通識生命教育的基礎(chǔ)上突出體現(xiàn)醫(yī)學(xué)特點[9]。通識教育方面，綜合國內(nèi)外觀點，生命教育的內(nèi)容應(yīng)該包括生命知識、生命關(guān)系和生命價值三方面[10]；而死亡教育則可以集中在哲學(xué)、宗教等對死亡的思考上，如死亡的本質(zhì)與意義、對死亡與瀕死態(tài)度的處理與調(diào)試等。醫(yī)學(xué)生的生死觀教育還應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)特點，如在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中加設(shè)尊重和善待遺體、敬畏實驗動物生命等教學(xué)內(nèi)容。在設(shè)置死亡教育的內(nèi)容上應(yīng)包括死亡分期、死亡標準、醫(yī)學(xué)的極限、臨終關(guān)懷以及醫(yī)學(xué)背景下對待死亡的情緒控制與心理調(diào)適技能等[11]。

(三)理論和實踐相結(jié)合，多途徑開展教學(xué)

1.以課堂教學(xué)為主陣地。生死觀教育應(yīng)該以課堂教學(xué)為主渠道，在學(xué)校重視、師資過硬、教學(xué)內(nèi)容適宜的前提下，通過不同學(xué)科和不同課型相互滲透的方式不斷向?qū)W生輸出生命與死亡的知識。課堂教學(xué)不能拘泥于理論灌輸，應(yīng)通過生動多樣的授課方式觸動學(xué)生的情感，想辦法豐富學(xué)生的體驗，從而調(diào)動其主觀能動性。授課方式可以有案例分析、小組討論、角色扮演、社會實踐、征文比賽等。

2.充分發(fā)揮校園文化的熏陶作用。課堂教學(xué)之外，生死觀教育中還有很多隱性課程，如校園文化熏陶和社會實踐育人等方式。校園文化方面，醫(yī)學(xué)院?？梢越⑸逃桂^和遺體捐獻紀念碑，將鮮活的事例直觀地展現(xiàn)給學(xué)生，觸動學(xué)生的內(nèi)心，從而塑造生命價值感。還可以充分利用校內(nèi)的各種宣傳陣地，以潛移默化的方式對醫(yī)學(xué)生進行生死觀教育。如通過校園網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載與生死觀教育相關(guān)的影視和文藝作品，加深學(xué)生的生命體驗；亦或是開設(shè)生死觀教育網(wǎng)絡(luò)互動平臺，及時疏導(dǎo)學(xué)生的負面情緒、答疑解惑。

3.社會實踐育人，加深體驗。生死問題，除非親身體驗，否則很難上升為固有的價值觀。生死觀教育從認知到體驗的過渡，社會實踐大有作為。在相關(guān)部門的支持下，醫(yī)學(xué)院?？梢猿浞终{(diào)動各種資源，組織學(xué)生參觀療養(yǎng)院、殯儀館、福利院等場所，也可以邀請臨終關(guān)懷服務(wù)者、醫(yī)務(wù)社工、殯儀館工作人員走進校園。通過這些活動，將抽象的生死觀理論和實踐體驗相結(jié)合，從而使生死問題變得現(xiàn)實而具體，直擊心靈 ，擴充醫(yī)學(xué)生對生命思考的維度和厚度[3]，從而初步形成善待患者、耐心服務(wù)的責(zé)任感。

總之，一套科學(xué)有效的生死觀教育體系是醫(yī)學(xué)生心理健康成長的需要，是培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)人員的人文土壤，也是整個社會的福音。在我國醫(yī)學(xué)生生死觀教育尚處在初級階段的今天，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)敢于嘗試，邁出改革的步伐，社會各界也應(yīng)努力配合，共同致力于構(gòu)建一套科學(xué)可行的生死觀教育體系。