東艷蕊，董玉榮，楊淑芹，郜攀峰，王 靜，李寬紅,邵翠翠

管結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染所致的一種食管壁炎性肉芽腫性病變[1]，病死率占全部結(jié)核病死患者的0.04%～0.20%[2]。食管結(jié)核占胃腸道結(jié)核的0.14%～0.50%[3]，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)低熱、乏力、盜汗、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀，還可表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛和吞咽疼痛[4]。然而，部分食管結(jié)核患者無結(jié)核中毒癥狀，僅表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛，極易誤診為食管癌?，F(xiàn)回顧性分析誤診為食管癌的食管結(jié)核2例的臨床資料，探討誤診原因，總結(jié)防范措施，以加強臨床醫(yī)師對該病的重視，減少誤診的發(fā)生。

1 病例資料

【例1】男，41歲。因吞咽困難2個月，進行性加重伴持續(xù)性胸骨后疼痛1月余就診。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)輕微咽部不適，偶感吞咽困難，無胸骨后疼痛等癥狀，未行任何治療。1月余前吞咽困難進行性加重，并出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼痛，無發(fā)熱、盜汗、乏力及體重減輕，亦無惡心、嘔吐、胃灼熱等癥狀，就診當?shù)啬翅t(yī)院行胃鏡檢查示：距門齒30～34 cm處可見一食管腫物，致管腔狹窄鏡身不能通過，考慮縮窄性食管癌；活檢結(jié)果顯示：食管鱗狀上皮急慢性炎性細胞浸潤，其間見少許輕度異型細胞。建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，故就診當?shù)厥屑夅t(yī)院行胃鏡檢查示：距門齒30～35 cm處可見食管四壁黏膜不規(guī)則隆起，表面潰爛，組織較脆，胃及十二指腸未見異常，食管癌可能性大；活檢示：食管鱗狀上皮可見壞死及大量急慢性炎性細胞浸潤，建議結(jié)合臨床，必要時抗感染治療后復查。遂入院后給予奧美拉唑、甲硝唑及阿莫西林治療，2周后癥狀未見緩解出院。出院后感癥狀未見好轉(zhuǎn)，為進一步診治，遂就診。查體：體溫37.1℃，脈搏81/min，呼吸21/min，血壓112/72 mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率81/min，律齊；腹部平坦，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。復查胃鏡檢查示：食管中段距門齒30～35 cm處可見四壁黏膜不規(guī)則隆起，表面充血、糜爛及壞死，質(zhì)脆，有白苔覆蓋；活檢示：(食管中段鱗狀上皮)黏膜慢性炎性改變伴壞死及脫落，符合潰瘍形成，考慮食管結(jié)核可能性大。進一步查結(jié)核免疫三項(結(jié)核蛋白特異性細胞、結(jié)核多肽抗原細胞181、結(jié)核多肽抗原細胞55)均(-)；紅細胞沉降率34 mm/h；C-反應蛋白2.70 mg/L；結(jié)核感染T淋巴細胞檢測(+)；胸部X線檢查示肺紋理增多。結(jié)合患者臨床癥狀、醫(yī)技檢查及病理檢查結(jié)果，診斷為食管結(jié)核，予利福平、異煙肼及乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療。治療3個月后患者吞咽困難明顯緩解，胸骨后疼痛呈間斷性發(fā)作且明顯減輕。復查胃鏡示：原病變不規(guī)則隆起、糜爛已基本消失，部分瘢痕形成。治療8個月后復查胃鏡示原病變完全消失。

【例2】女，33歲。因進行性吞咽困難伴乏力、消瘦5個月入院。5個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難且進行性加重，伴乏力、消瘦，遂就診。既往體健。查體：體溫37.6℃，脈搏80/min，呼吸19/min，血壓110/70 mmHg。身體消瘦，精神不振，胸廓對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率80/min，律齊，心音有力；腹部平坦，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。胸部X線檢查未見明顯異常；胃鏡檢查示：進鏡32～35 cm處食管可見一1.5 cm×2.0 cm大小凹陷性潰瘍，表面覆有污濁苔，邊緣呈圍堤樣隆起，質(zhì)硬，鏡身勉強通過食管，胃、十二指腸未見異常；活檢結(jié)果顯示：鱗狀上皮增生并見少許異型細胞，不排除食管癌，建議1周后復查。1周后再次行胃鏡檢查及活檢，病理結(jié)果仍提示鱗狀上皮增生并見少許異型細胞。考慮食管癌的可能性大，與家屬溝通后進行擇期手術，術中見食管下段后壁有一3.5 cm×4.0 cm大小腫塊，表面光滑，質(zhì)硬，氣管分叉處可見1枚增大淋巴結(jié)，遂行食管部分切除+淋巴結(jié)清掃+食管胃吻合術，術后病理報告示：食管下段腫塊組織干酪樣壞死、炎性細胞浸潤，考慮食管結(jié)核，術后給予利福平、異煙肼及乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療。治療3個月后患者無明顯癥狀，進食好，體重增加，復查胃鏡示手術傷口愈合良好。目前仍在隨訪中。

2 討論

食管結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染所致的一種食管壁炎性肉芽腫性病變，在消化系統(tǒng)疾病中的發(fā)病率極低[5]，分析食管結(jié)核不易發(fā)病的原因如下：①食管為直管通道，進食、飲水和唾液均可刷洗食管內(nèi)壁，使得結(jié)核分枝桿菌滯留在食管黏膜的機會減小，故感染的機會大為降低；②食管舒張收縮呈波形狀蠕動，且由上到下交替進行，推動食物快速進入胃部，使含有結(jié)核分枝桿菌的食物在食管內(nèi)滯留的時間縮短；③正常食管內(nèi)膜為鱗狀上皮，抵抗力強；④食管下端括約肌可防止胃內(nèi)容物反流至食管，減少了食物中結(jié)核分枝桿菌與食管黏膜的接觸機會；⑤食管淋巴組織稀疏，淋巴結(jié)核致病的可能性減小[6]。然而，食管結(jié)核易感因素包括：①機體免疫力降低，如處于肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤等治療階段；②免疫功能低下，如器官移植術后、長期服用免疫抑制劑、合并獲得性免疫缺陷綜合征等；③存在其他食管疾病，如反流性食管炎、食管潰瘍、食管狹窄等[7]。

食管結(jié)核可發(fā)生于各年齡段人群，多見于青壯年，<50歲人群發(fā)病率較高，女性多于男性[8]。本文2例均為<50歲的青壯年，男女各1例。食管結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，除了低熱、乏力、盜汗、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀外，約75%的食管結(jié)核患者可出現(xiàn)吞咽困難，部分患者還可出現(xiàn)胸骨后疼痛和吞咽疼痛[9-10]。食管結(jié)核病程較短，吞咽困難及胸骨后疼痛一般短于3個月，約50%的患者有結(jié)核病史[11]。本文2例均無結(jié)核病史。根據(jù)感染途徑可分為原發(fā)性食管結(jié)核和繼發(fā)性食管結(jié)核，前者指咽下含結(jié)核分枝桿菌的食物或痰液時，其附著于食管黏膜致??；后者指繼發(fā)于鄰近器官組織結(jié)核[12]。食管結(jié)核患者往往無結(jié)核中毒癥狀，常以進食后阻塞感和胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，癥狀與食管癌極其相似，常誤診為食管癌。本文2例均誤診為食管癌。

在消化系統(tǒng)疾病中，食管結(jié)核較少見且臨床無特異征象，加之中毒癥狀不典型，胸部X線和內(nèi)鏡檢查均可表現(xiàn)為食管占位性改變，故與食管癌、食管平滑肌瘤等食管腫瘤鑒別診斷困難。內(nèi)鏡活檢是確診食管結(jié)核的主要依據(jù)[13]，但部分患者內(nèi)鏡下活檢診斷陽性率較低，特別是對于局限于黏膜下病變者，可數(shù)次活檢仍難以確診，但并不代表內(nèi)鏡檢查無診斷價值，其診斷意義不在于確診結(jié)核，而在于排除食管癌及其他病變[14]。本文例1曾先后多次行胃鏡活檢均未確診結(jié)核。因此，對于可疑食管結(jié)核患者應加強觀察，著重于結(jié)核中毒癥狀，及時行結(jié)核感染T淋巴細胞檢測及多次內(nèi)鏡檢查。有報道指出，若食管內(nèi)鏡多次活檢持續(xù)陰性，可在密切觀察下行試驗性抗結(jié)核治療，治療過程中如吞咽困難、胸骨后疼痛及結(jié)核中毒癥狀減輕，復查內(nèi)鏡見病灶縮小甚至痊愈，且無腫瘤證據(jù)，則診斷為食管結(jié)核[15]。此外，結(jié)核感染T淋巴細胞試驗、紅細胞沉降率及C-反應蛋白對診斷食管結(jié)核亦有重要的輔助價值[16]。

分析本文誤診原因如下：①臨床表現(xiàn)無特異性：食管結(jié)核主要癥狀為吞咽困難，與食管占位性病變的癥狀相似，加之部分患者無結(jié)核中毒癥狀，極易誤診。有文獻報道，部分食管結(jié)核患者因吞咽困難就診，接診醫(yī)師先入為主,從而未行全面檢查而誤診為其他疾病[17]；部分食管結(jié)核患者無典型結(jié)核中毒癥狀，病灶呈腫瘤樣結(jié)節(jié)或肉芽增生而誤診為食管癌[18]。②接診醫(yī)師對食管結(jié)核缺乏一定的認識：部分基層醫(yī)師對食管結(jié)核認識不足，對其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點及診斷、鑒別診斷方法掌握不佳，當接診此類患者時易誤診。③過分依賴胃鏡活檢結(jié)果：雖然活檢是食管結(jié)核診斷的金標準，但單次活檢尤其是胃鏡活檢診斷食管結(jié)核的陰性率較高，若未行多次多部位活檢極易誤診。

筆者結(jié)合本文診治經(jīng)過并復習相關文獻，總結(jié)防范誤診措施如下：①加強臨床醫(yī)師對食管結(jié)核的認識，仔細問診。食管結(jié)核多見于青壯年，50%的患者無結(jié)核病史，多發(fā)生于機體免疫功能低下、合并其他食管疾病者[19]。②多次多部位進行活檢。食管結(jié)核患者應多次多部位進行活檢，淺表組織活檢確診率較低，手術切除大塊組織標本進行活檢的診斷率較高。③診斷不明時可行診斷性抗結(jié)核治療并密切觀察。當病理檢查不能明確診斷時，可行診斷性抗結(jié)核治療，同時密切觀察病灶變化，若臨床癥狀改善且胃鏡可見食管占位性病變縮小，則考慮食管結(jié)核可能性大，反之則考慮食管癌。

綜上所述，食管結(jié)核臨床少見，部分患者無結(jié)核中毒癥狀，且臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診為食管癌，提示臨床應加強對本病的認識，多次多部位行病理檢查，必要時行診斷性抗結(jié)核治療，可一定程度避免誤診的發(fā)生。