王穎碩 周云連 張園園 唐蘭芳 陳志敏 洪建國

1.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院呼吸科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心（浙江杭州 310052）；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院兒科（上海 201620）

2019年12月份以來，新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染在我國湖北及其他地區(qū)流行。2020 年2 月11 日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將 SARS-CoV-2感染引起的疾病命名為COVID-19（corona virus disease-19）。同日，國際病毒分類委員會正式將此病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。SARS-CoV-2對人群普遍易感，包括兒童。目前全國報道兒童感染人數(shù)已達數(shù)百例，最小者僅生后36小時[1]。

支氣管哮喘是兒童最為常見的慢性氣道疾病。近30年來，兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢。2010全國0～14 歲城市兒童哮喘流行病學調查顯示，兒童哮喘累計患病率達3.02%。哮喘患兒更容易發(fā)生呼吸道病毒感染，且癥狀更重[2]。同時，由于疫情期間難以前往醫(yī)院就診，哮喘兒童的定期隨訪不能按時完成，不利于兒童哮喘的控制和管理。而哮喘作為基礎疾病，也可能影響COVID-19的發(fā)生發(fā)展和預后，并可能增加病死率。

為做好COVID-19流行期間哮喘兒童的管理，特制定本建議，以便為COVID-19流行期間哮喘兒童的日常管理和防護及出現(xiàn)疑似或確診SARS-CoV-2感染時的處理提供依據(jù)。

1 兒童哮喘急性發(fā)作與冠狀病毒感染的相互影響

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，臨床上以喘息、咳嗽、氣促和胸悶為主要表現(xiàn)。兒童哮喘急性發(fā)作最為常見的誘因是呼吸道病毒感染，冠狀病毒也是誘發(fā)兒童哮喘急性發(fā)作的重要病毒病原[3]。

有研究表明，哮喘兒童病毒感染易感性較正常兒童更高。據(jù)報道，哮喘患兒在流行性感冒流行期間發(fā)生流行性感冒的風險顯著高于健康兒童，且癥狀更為嚴重[4]。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在相同暴露情況下，哮喘患者更易發(fā)生下呼吸道病毒感染，且癥狀更重，癥狀持續(xù)時間更長，病原攜帶時間更久[5]。因此，哮喘是兒童呼吸道病毒感染的易感因素，在目前新型冠狀病毒感染疫情期間應更加重視哮喘兒童的防護。

2 COVID-19疫情期間兒童哮喘的居家管理

2.1 一般防護

2.1.1 盡量減少外出，避免去人多、密閉的環(huán)境。確實需要前往時，需佩戴好口罩。注意口罩的選擇和佩戴方法。

2.1.2 家庭成員也應盡量避免去人群密集的公共場所。外出規(guī)范佩戴口罩。從室外進門后立即更換衣服、鞋子，正確處理口罩，徹底全身洗漱清潔后再接觸兒童。成人勿親吻兒童，勿對著兒童咳嗽、打噴嚏等。

2.1.3 兒童外出時盡量不要碰觸公共區(qū)域的物體表面。接觸不潔物體后要及時洗手。教會兒童七步洗手法。

2.1.4 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。避免幼兒吃手，不要用手掏鼻孔或用手揉眼睛。

2.1.5 兒童玩具、餐具飲具、物品等注意清潔消毒。

2.2 哮喘兒童的特殊防護

2.2.1 避免頻繁就診。盡量采用互聯(lián)網(wǎng)、短信和微信等平臺與醫(yī)師溝通。

2.2.2 注意哮喘控制用品的清潔。儲霧罐應一人專用，使用后可以用75%酒精棉球清潔面罩；罐體一般不需要每日清洗，3～7 天左右清洗1 次，可用洗潔精清洗，并沖洗干凈，甩干殘留的水，晾干，等儲霧罐完全干燥后組裝面罩放入干凈的盒內備用。

2.2.3 避免變應原、污染物和煙草煙霧的暴露。房間保持定期的通風與清潔。

2.2.4 制定哮喘行動計劃。在疫情流行期間，應該根據(jù)中國兒童哮喘診治指南的要求，以癥狀或峰流速（peak expiratory flow,PEF）或二者結合作為判斷病情的標準[6]。2017年2 月19日，中國版的哮喘行動計劃在北京正式頒布，提出“讓中國每個患兒都有哮喘行動計劃（asthma action plan,AAP）”。哮喘行動計劃可以應用3 個區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號燈的顏色（綠色、黃色和紅色）分別提示在不同情況下需要應用的藥物和采取的行動。

2.3 哮喘患兒的家庭用藥管理

疫情期間，哮喘緩解期兒童難以按期前往醫(yī)院就診，無法直接聽取專業(yè)醫(yī)務人員的建議。同時，由于不方便前往醫(yī)院配制哮喘控制藥物，可能造成哮喘控制治療的中斷，導致哮喘急性發(fā)作的發(fā)生和氣道炎癥加重，影響運動能力，甚至對患兒肺功能造成長遠的不利影響。因此，堅持哮喘的控制治療尤為重要，必須按醫(yī)囑長期規(guī)范使用吸入糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑孟魯司特或吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑。在此特殊時期，在未得到醫(yī)師指導的情況下，更不能輕易改變控制治療方案，可以通過網(wǎng)絡平臺等途徑獲取控制藥物?；純簯撁刻焓褂梅辶魉賰x測定PEF，監(jiān)測病情變化，記錄哮喘日記。如果PEF保持穩(wěn)定，病情平穩(wěn)，宜維持當前的控制治療方案；如果出現(xiàn)PEF 降低，且呈持續(xù)下降趨勢，在明確無上呼吸道感染、變應性鼻炎發(fā)作及變應原接觸的情況下，可考慮酌情升級治療；若PEF 仍無改善，且出現(xiàn)哮喘發(fā)作的癥狀，如咳嗽加劇、氣促和胸悶等，需及時赴醫(yī)院就診。

目前正值冬春季節(jié)，恰逢兒童哮喘的高發(fā)季節(jié)，哮喘急性發(fā)作時，應嚴格遵循中國兒童哮喘診治指南的處理原則[6]。首先根據(jù)患兒年齡、發(fā)作時的臨床表現(xiàn)評估急性發(fā)作的嚴重程度，若評估為輕、中度的急性發(fā)作，盡量選擇在家中自行使用速效β2受體激動劑（short-acting beta2 agonist，SABA），如沙丁胺醇氣霧劑等，初始方案可考慮予以沙丁胺醇氣霧劑，通過儲霧罐單次給藥，間隔數(shù)分鐘，連續(xù)使用2～6 撳，每隔20～30分鐘可再次重復，重復3次后進行再次評估。若病情未緩解，或緩解后需要再次使用SABA的時間不斷縮短，需盡快前往醫(yī)院就診。由于疫情期間前往醫(yī)院多有不便，且增加感染SARS-CoV-2的風險，因此，需盡早在家中準備沙丁胺醇氣霧劑，同時減少哮喘發(fā)作的誘因，注意防寒保暖和變應原的規(guī)避。但是，若發(fā)作時評估為重度或危重度發(fā)作或家中初始處理效果不佳，應在使用SABA 的同時，盡快前往附近有條件的醫(yī)院就診，避免出現(xiàn)危險。

3 哮喘合并COVID-19患兒的醫(yī)院內管理

3.1 診斷

根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南（2016版）》[6]和《兒童2019新型冠狀病毒感染的診療建議》[7]制定的診斷標準確定診斷。

3.2 處理

哮喘合并COVID-19疑似或確診的患兒，均應在具備有效隔離條件和防護條件的隔離病房進行規(guī)范治療。

3.2.1 一般治療 主要是維持水、電解質平衡，保證充分的營養(yǎng)攝入，維持內環(huán)境穩(wěn)定。哮喘患兒喘息明顯，不顯性失水較多，應特別關注水分補充。

3.2.2 吸氧與呼吸支持治療 監(jiān)測患兒的血氧飽和度，根據(jù)缺氧程度不同選擇合適的吸氧方式，包括鼻導管吸氧、面罩吸氧、高流量氧療、無創(chuàng)通氣如持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP）、無創(chuàng)高頻通氣等。仍無法改善時，可行機械通氣，采用保護性的肺通氣策略，即采用低潮氣量和低吸氣壓力進行急性通氣，喘息嚴重者早期可以高呼吸頻率的策略，改善后可以降低頻率，保證足夠的呼氣時間。

3.2.3 支氣管舒張劑的應用 哮喘急性發(fā)作時的首要治療手段就是SABA的吸入。由于霧化可能引起氣溶膠的大量產(chǎn)生，應盡量避免。輕癥患者可選用口服制劑或皮膚貼劑替代，喘息明顯者可使用全身糖皮質激素。

3.2.4 抗病毒治療 輕癥患兒一般不主張使用抗病毒藥物，對重癥或危重癥COVID-19可根據(jù)診療建議選擇抗病毒藥物。在具體應用時，應關注藥物是否造成哮喘患兒的過敏反應和氣道痙攣，使病情惡化。

3.2.5 糖皮質激素 對哮喘急性發(fā)作時喘息的緩解具有明顯作用，但是，過早使用全身糖皮質激素容易抑制自身正常的免疫反應，可能導致COVID-19病程延長和加重，因此需嚴格掌握使用指征。但在下列情況下可考慮使用：COVID-19 病情迅速進展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、全身中毒癥狀、膿毒性休克表現(xiàn)。對哮喘嚴重發(fā)作，或經(jīng)初期治療哮喘控制不佳的患兒亦應及時使用。

3.2.6 并發(fā)癥治療 哮喘患兒更易出現(xiàn)肺氣腫，甚至氣胸、縱隔氣漏等情況，應予持續(xù)吸氧，漏氣量較多造成廣泛皮下積氣時，可給予皮下排氣。

3.3 醫(yī)院內感染的控制

收住隔離病區(qū)的疑似患兒和陪護家長只能在隔離間內活動。隔離病區(qū)內采取嚴格防護措施。確診患兒原則上不設陪護、不能探視，病情危重等必須探視時探視者嚴格按規(guī)定做好個人防護。盡量避免產(chǎn)生氣溶膠的治療，如霧化等治療方式。哮喘患兒清除病原體時間更長，應注意適當延長康復后的隔離時間等。