林斌 陳英杰

自2019 年12 月起在中國湖北省武漢市發(fā)生新型冠狀病毒感染的肺炎病例，已經于2020 年2 月21 日經國家衛(wèi)生健康委修訂并與世界衛(wèi)生組織命名保持一致為“COVID-19”，中文名稱仍然為新型冠狀病毒肺炎。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。截至2020 年3 月30 日24 時，據31 個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團報告，現(xiàn)有確診病例2161 例（含重癥病例528 例），現(xiàn)有疑似病例183 例。累計確診病例81518 例，累計治愈出院病例76052 例，累計死亡病例3305 例，累計追蹤到密切接觸者706 017 人，尚在醫(yī)學觀察的密切接觸者19853 人。境外輸入現(xiàn)有確診病例667 例（含重癥病例18例），現(xiàn)有疑似病例180 例。累計確診病例771 例，累計治愈出院病例104 例，累計死亡病例0 例。

目前確診新型冠狀病毒感染金標準為：1.病原學檢查：采用RT-PCR 或/和NGS 方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新冠病毒核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。標本采集后盡快送檢。2.血清學檢查：新冠病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5 天后開始出現(xiàn)陽性，IgG 抗體滴度恢復期較急性期有4 倍及以上增高［1］。

該病毒是一種新型β 屬冠狀病毒，屬正冠狀病毒亞科，但形成了另外一簇的進化分枝，成為繼α-冠狀病毒的HCoV-229E 和HCoV-NL63，β-冠狀病毒的HCoV-OC43、HCoV-HKU1、SARS-CoV 和MERS-CoV 之后，可以感染人類的冠狀病毒科中的第七個成員。COVID-19 的中文名稱雖然為新型冠狀病毒肺炎。事實上COVID-19 并不一定都有肺炎的表現(xiàn)，它可以以消化道癥狀或其他臨床表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀，甚至可以無癥狀發(fā)病。所以對COVID-19 的盡早確診尤為重要，本文將討論采集各種生物樣本的操作可行性及注意事項，并分析在發(fā)熱門診進行多種生物樣本的采集方式比較有利于發(fā)熱門診工作的進展。檢測臨床標本應當盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7 天內急性期血清以及發(fā)病后第3～4 周的恢復期血清。標本采集、運送、存儲和檢測暫按二類高致病性病原微生物管理，按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》［2］及《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第45 號）［3］及其他相關要求執(zhí)行［4］。

目前，檢測COVID-19 有多種方法。病原學檢測方法（即通過體外培養(yǎng)分離病毒）費時較長，分離陽性率不高。血清學方法需等待患者出現(xiàn)特異性抗體，難以對病毒感染進行早期診斷。實時熒光RT-PCR 技術可明顯提高COVID-19 檢測的特異性和敏感性。該法可用于檢測各類型生物樣本（血液、痰液、呼吸道分泌物、糞便和尿液等）中COVID-19 的RNA?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方 案（試行第七版）》提出呼吸道標本或血液標本通過實時熒光RT-PCR 檢測COVID-19 核酸陽性是確診的方法之一，解除隔離出院的實驗室標準為間隔至少1 天的連續(xù)2 次呼吸道標本COVID-19 核酸檢測陰性。

因此，采用實時熒光RT-PCR 檢測技術在COVID-19的早期診斷和救治效果評價中具有重要臨床意義。以下內容將討論采集各種生物樣本的操作可行性及注意事項，并分析在發(fā)熱門診進行哪些生物樣本的采集方式比較有利于發(fā)熱門診工作的進展。

1 上呼吸道標本

1.1 A 咽拭子 咽拭子取樣時需要以拭子擦拭雙側咽扁桃體及咽后壁，在實際操作中大部分患者會因咽反射受到刺激出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，部分患者會劇烈咳嗽，在取樣過程中會造成大量飛沫噴濺，這樣會讓采樣人員防護服、面罩等污染，增加醫(yī)務人員感染風險，如果病人數(shù)量多，采樣室每例患者采樣后消毒措施不到位，可能會造成其他就診人員院感風險。重癥患者或精神障礙患者在取樣過程中不能配合檢查，無法自主張口。嬰幼兒或兒童等依從性差難以配合檢查。但本方法應用較廣，就診患者普遍接受，操作較簡單。

1.2 B 鼻拭子 研究表明，鼻腔中病毒載量高于咽喉中的病毒載量［5］，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》也將標本采集“咽拭子”更新為“鼻咽拭子”［6］。為提高檢測陽性率，建議采集同一患者多部位標本，合并進行檢測。例如，用口咽拭子、鼻咽拭子同時采集標本，然后放到同一采集管中送檢。鼻拭子需要將拭子插入鼻道內鼻腭處，停留10-15 秒再緩慢退出，同樣會引起患者惡心嘔吐等不適，部分患者會出現(xiàn)劇烈噴嚏，同樣會造成大量飛沫。部分患者因上感或鼻炎引起鼻甲增厚，插入拭子過程中耐受性更差。心肺功能較差者如果需要鼻氧管吸氧，患者會對操作難以耐受。顱腦外傷患者特別是顱底骨折或鼻衄出血的禁止鼻拭子采樣。

2 下呼吸道標本

下呼吸道的痰、肺泡灌洗液標本采集難度太大，易引起患者噴濺導致采集操者感染風險增大，一般情況不建議使用（氣管切開、呼吸機搶救患者可用）。此外在發(fā)熱門診開展下呼吸道痰液的采集，相對于其他生物樣本的采集更容易污染工作環(huán)境，增加消毒難度和就診時間，增加醫(yī)護人員和其他患者感染的風險。但是相關資料表明，痰標本的病毒含量均高于咽拭子標本，痰標本的檢測效果優(yōu)于咽拭子［7］。痰標本的病毒含量高于咽拭子標本，可能與新型冠狀病毒主要侵襲感染下呼吸道細胞有關進而產生咳嗽、肺炎等臨床表現(xiàn)。第七版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案強調檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確，所以在條件允許的情況仍然建議采集下呼吸道痰液標本［1］。

痰標本的病毒含量高于咽拭子標本，可能與新型冠狀病毒主要侵襲感染下呼吸道細胞有關進而產生咳嗽、肺炎等臨床表現(xiàn)。同時，有研究結果也提示，在新型冠狀病毒感染肺炎病例實驗室確診及出院實驗室診斷時，以咽拭子病毒核酸檢測陰性作為排除感染及治愈標準在實施過程中需謹慎，必要時應當采集痰等其他標本進行檢測［10］。此外，本結果也提示，當前疫情防控措施需要增加宣傳公眾特別是肺炎病例不隨地吐痰，加強痰液管理及公共場所地面環(huán)境的衛(wèi)生消毒工作。

3 血清標本

一般釆集已發(fā)病患者急性期、恢復期雙份血清。第七版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案［2］提示：新型冠狀病毒特異性IgM 抗體多在發(fā)病3-5 天后陽性，IgG 抗體滴度恢復期較急性期有4 倍及以上增高。第一份血清應盡早（最好在發(fā)病后7 天內）釆集，第二份血清應在發(fā)病后第3～4 周釆集。采集量5 ml，建議使用無抗凝劑的真空釆血管。血清標本主要用于抗體的測定，從血清抗體水平對病例的感染狀況進行確認。血清學方法需等待患者出現(xiàn)特異性抗體，起病3-5 天內可能出現(xiàn)假陰性結果［2］。

4 糞 便

有研究表明COVID-19 患者隨著機體免疫系統(tǒng)的較快激活和增強，體內病毒被清除或抑制在低水平，因此有的病例也呈現(xiàn)COVID-19 核酸檢測早期轉為陰性。除呼吸道標本外，COVID-19 病例的其他生物樣本行COVID-19 核酸檢測少有報告。無論重癥、輕癥患者糞便標本均存在COVID-19 核酸檢測陽性結果。但是出院后的一些病人在呼吸道標本或血液標本進行COVID-19 核酸檢測結果呈陰性后，反而在糞便標本中檢出病毒陽性。有報道指出糞便標本病原核酸檢測轉為陰性時間遠遠晚于呼吸道病原核酸檢測，其原因及機制不明確，目前未排除病毒侵襲消化道有關［8］。

多數(shù)呼吸道病毒感染的自然進程都有病毒在感染后期經糞便排出的特點。上述結果提示在新冠病人出院標準中應增加多種類型標本檢測，以防止漏檢。建議至少合并消化道癥狀的患者盡量加做糞便核酸檢測［9］。同時應該注意肛拭子標本陽性率可能不如糞便，應該盡量建議患者取糞便標本，最好是同時采集糞便及肛拭子進行檢測。不過在患者進行糞便取樣時應該注意嚴格做好衛(wèi)生清潔工作［10，11］。

5 尿 液

尿液標本的采集相對其他標本取樣較為簡單，鐘南山團隊亦于2 月22 日從尿液中分離出新型冠狀病毒，同時第七版新型冠狀病毒肺炎診療方案也已經表明尿液標本可以檢測出新冠病毒核酸。以上證實尿液標本新型冠狀病毒核酸檢測結果可以作為一個檢查手段。該標本的采集多由患者本人完成，所以在患者本人采集過程中可能會造成采集場所（衛(wèi)生間）的污染，需要衛(wèi)生防疫人員做好宣教和善后消毒工作［12］。

綜上所述，通過增加發(fā)熱門診就診患者的生物樣本種類和來源的采集方式，均有可能檢測到新型冠狀病毒核酸陽性可能，大部分操作可以在發(fā)熱門診進行，對于進一步篩查和診斷提供幫助。