寧家勇，姚 鵬，李小爭(zhēng)

（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院肝膽外科，山西 運(yùn)城 044000）

近些年來(lái)膽囊炎、膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高，治療該疾病的最常用方法為膽囊切除術(shù)，越來(lái)越多的醫(yī)院由于膽囊病癥住院和手術(shù)的數(shù)量已經(jīng)占據(jù)腹部外科的首位[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于手術(shù)治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，包括對(duì)患者造成創(chuàng)傷小、痛苦小、安全性較高，具有一定的治療優(yōu)勢(shì)，得到了臨床的廣泛應(yīng)用。急性膽囊炎伴結(jié)石是一種較為常見(jiàn)的腹部外科病癥，該疾病病情進(jìn)展速度較快、發(fā)病較急、主要臨床表現(xiàn)為背部脹痛、疼痛感劇烈，通常還伴有一定的消化道不良反應(yīng)。因?yàn)榧毙阅懩已椎哪懩胰堑募甭匝装Y、粘連及解剖等因素，成為了腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證?；诖?，本次研究以2018年5月～2019年5月于我院接受治療的120例急性膽囊炎伴結(jié)石患者為研究對(duì)象，分析和研究腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎伴結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)具體研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年5月～2019年5月于我院接受治療的120例急性膽囊炎伴結(jié)石患者，全部患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療。其中男、女例數(shù)分別為48例和72例，發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間為24 h～72 h。患者主要臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛劇烈，出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；經(jīng)過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫脹，膽囊壁變厚，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)以下指標(biāo)明顯增高：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白，除此之外，丙氨酸氨基和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶也明顯增高。本研究與相關(guān)要求相符。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者經(jīng)臨床確診為膽囊炎伴結(jié)石；全部患者及家屬均為自愿知情參與本次研究且簽署知情同意書(shū)、排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者具有嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能障礙及其他血液免疫系統(tǒng)疾??；（2）合并膽總管結(jié)石、胰腺炎患者；（3）具有嚴(yán)重意識(shí)障礙無(wú)法進(jìn)行有效交流患者。

1.2 方法

全部患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療，具體流程：使用常規(guī)三孔法進(jìn)入患者腹部。急性膽囊炎：因?yàn)槟懩页霈F(xiàn)了嚴(yán)重炎癥，大網(wǎng)膜出現(xiàn)上移包裹住肝臟表面，粘連嚴(yán)重。因?yàn)榧毙阅懩已?，膽囊腫脹較為嚴(yán)重，膽囊壁出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，張力升高，因?yàn)檎尺B和水腫，在膽囊三角內(nèi)無(wú)法清楚發(fā)現(xiàn)三管結(jié)構(gòu)。在膽囊底部使用電凝鉤切開(kāi)一個(gè)小孔，將吸引器放入膽囊，將膿性或濃稠膽汁吸出，在膽囊穿刺位置用抓鉗的方式向上牽引，然后使用鈍銳結(jié)合的方法在網(wǎng)膜中分離膽囊，將肝十二指腸韌帶和網(wǎng)膜孔完全暴露，在膽囊壺腹位置向下撕開(kāi)膽囊漿膜，吸引器鈍性分離指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)膽囊管和肝總管，之后將膽囊管和膽囊動(dòng)脈分別切斷，使用電凝鉤沿著膽囊頸部向上將膽囊切除，對(duì)于一些壞疽較為嚴(yán)重的膽囊，不應(yīng)完全切除膽囊后壁，對(duì)后壁黏膜進(jìn)行電凝燒灼，以防止其燒傷肝部。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行沖洗，進(jìn)行止血處理并使用止血紗布，文氏孔置引流管，引出穿刺腋前線孔并進(jìn)行固定處理。術(shù)后治療：囑咐患者禁食，時(shí)間為8 h，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后使用抗生素，時(shí)長(zhǎng)為24 h，術(shù)后1天對(duì)患者血常規(guī)及肝功能進(jìn)行檢查，術(shù)后3天將患者引流管拔出，患者出院。

2 結(jié) 果

接受腹腔鏡手術(shù)治療的120例患者中115例患者手術(shù)成功，5例患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例患者因?yàn)槟懩腋浇霈F(xiàn)冰凍樣粘連，使用電刀對(duì)膽囊進(jìn)行分離時(shí)，手術(shù)視野并不清晰，按壓不成功，術(shù)中進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈右肢出現(xiàn)變異情況，出現(xiàn)于膽囊床位置行走于肝臟被膜下，使用門(mén)靜脈右支進(jìn)行修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間在45分鐘～140分鐘之間，手術(shù)平均時(shí)間為75分鐘，手術(shù)過(guò)程中出血量為20～200 mL。1例患者術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻，對(duì)其進(jìn)行胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持治療兩周后康復(fù)。其余患者術(shù)后恢復(fù)成功，均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討 論

急性膽囊炎的病因?yàn)槟懩夜茏枞蚣?xì)菌侵染所導(dǎo)致的一種膽囊炎癥。早在1882年拉金布奇提出了開(kāi)服膽囊切除術(shù)，并且首例效果明顯，逐漸成為了治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。不過(guò)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越發(fā)廣泛，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于治療膽囊疾病療效明顯。特別是對(duì)于膽囊切除的手術(shù)操作中。一些較為普通的膽囊病變，例如單純的膽囊炎或膽囊結(jié)石，該方法已經(jīng)能夠有效代替開(kāi)腹切除術(shù)，成為首選方法。但是對(duì)于急性膽囊炎來(lái)說(shuō)，過(guò)往通常被列為腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在進(jìn)行急性膽囊炎的相關(guān)檢查之后，將其他關(guān)于手術(shù)的禁忌排除，對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)具有一定的安全性和有效性。在患者出現(xiàn)疾病情況后72 h進(jìn)行手術(shù)效果較好，因?yàn)樵?2小時(shí)之內(nèi)膽囊三角的炎癥主要表現(xiàn)為充血和水腫，組織較為疏散，具有一定的解剖間隙，符合腹腔鏡手術(shù)期。應(yīng)進(jìn)行小塊切割，在將粘連進(jìn)行分離時(shí)要做到鈍銳結(jié)合，順逆統(tǒng)一。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要注意到肝總管、膽總管以及膽囊管的解剖位置，謹(jǐn)慎使用電凝，根據(jù)具體情況對(duì)膽囊肝床進(jìn)行電棒燒灼，慢慢將膽囊及膽囊三角顯示出來(lái)。對(duì)于一些具有一定復(fù)雜性的膽囊病癥，因?yàn)檎尺B、水腫、充血等會(huì)致使三角解剖困難系數(shù)較高，分離的界限不應(yīng)超過(guò)肝十二指腸韌帶的右方，對(duì)膽囊管和膽囊血管進(jìn)行分離時(shí)不應(yīng)過(guò)于用力，除非出現(xiàn)特殊情況否則不建議使用電刀，最好使用分離鉗、吸引棒進(jìn)行鈍性分離，不應(yīng)過(guò)于達(dá)到“三管一壺”的關(guān)系，分離過(guò)度反而會(huì)對(duì)膽管造成傷害，可以與膽囊壺壁緊貼并且使用鉗夾將膽囊管切斷，這樣手術(shù)的安全性也會(huì)大大提升。

發(fā)展至今，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)發(fā)展十分成熟的外科手術(shù)技術(shù)，并且該手術(shù)方法對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，具有切口較小，手術(shù)過(guò)程出血量較少，術(shù)后痊愈速率較快等優(yōu)勢(shì)，得到了醫(yī)患雙方的廣泛認(rèn)可。隨著該項(xiàng)技術(shù)漸漸趨于完善，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富以及相應(yīng)技術(shù)能力的增強(qiáng)，對(duì)于一些膽囊解剖難度系數(shù)較高的膽囊性病癥也可以使用腹腔鏡手術(shù)治療。但是對(duì)于急性膽囊炎伴結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，該項(xiàng)手術(shù)方法對(duì)于術(shù)者的技術(shù)能力要求較高，并且接受過(guò)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的術(shù)者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)服率要低于其他醫(yī)師或接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的術(shù)者。本次研究的全部患者均為腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，但是假如手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)膽囊復(fù)雜病變等特殊情況時(shí)，進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹尤為必要。如果畸形膽囊炎伴結(jié)石患者在術(shù)中出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：（1）解剖不清晰或有粘連難以分解患者；（2）膽囊同周圍組織已經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)瘺患者；（3）無(wú)法有效控制的大出血患者；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者具有肝、膽損傷患者。

根據(jù)本次研究結(jié)果可知，接受腹腔鏡手術(shù)治療的120例患者中115例患者手術(shù)成功，5例患者發(fā)生膽道變異、大出血或膽道損傷，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1例患者術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻，其余患者術(shù)后恢復(fù)成功，均未發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于發(fā)作急性期72 h急性膽囊炎伴結(jié)石患者行腹腔鏡手術(shù)效果明顯，對(duì)于膽道變異、大出血或膽道損傷患者，術(shù)中進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有利于急性膽囊炎手術(shù)治療。應(yīng)與患者具體狀況相結(jié)合選擇合適的手術(shù)方法。