丁子俊 李海 張新華 郭健

作者單位：030013 太原，山西省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科

血友病是一種遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，其為X連鎖隱性遺傳病。該病于2019年列入121種罕見(jiàn)病目錄。因該病較為罕見(jiàn)，所以有早期血友病因未及時(shí)診斷，導(dǎo)致治療延誤的病例[1]。筆者在臨床工作中遇到1例以嘔血為首發(fā)癥狀的新生兒血友病A?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患兒，男，2018年1月19日生，日齡6 d。于2018年1月25日因“4 d內(nèi)嘔血3次”入院?；純合档?胎，第1產(chǎn)，胎齡39周+5，其母否認(rèn)妊娠期合并癥及用藥史，因臍帶繞頸2周，胎位不正行剖宮產(chǎn)娩出。否認(rèn)圍產(chǎn)期缺氧損傷史，出生體重3 750 g。生后1 h內(nèi)常規(guī)肌內(nèi)注射維生素K1注射液1 mg。生后一般情況好，母乳喂養(yǎng)，日齡3 d出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血性物，量少，共3次，院外未予以治療。其父否認(rèn)家族遺傳病史，其母系抱養(yǎng)女，家族遺傳病史不詳。入院查體：反應(yīng)可，頭部未觸及腫物，皮膚肉眼無(wú)黃染，前囟平軟，口周無(wú)發(fā)紺，經(jīng)皮氧飽和度波動(dòng)于97%，呼吸48次/min，雙肺呼吸音清，心率148次/min，心音有力、律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，原始反射存在。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)(除血紅蛋白外)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析、肝功能、腎功能未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)表1。

腹部X線檢查提示：腸動(dòng)力性改變。腹部及胃腸道超聲檢查提示未見(jiàn)異常。心臟超聲檢查提示：卵圓孔未閉(3.2 mm)，左室收縮功能正常。頭顱核磁檢查提示：雙側(cè)蒼白球T1W1信號(hào)偏高，雙側(cè)額顳頂葉白質(zhì)T1W1信號(hào)偏低，T2W1偏高。住院第5天凝血因子活性測(cè)定：凝血因子Ⅷ的C活性濃度為3.20%，凝血因子Ⅸ的C活性濃度為41.8%。

1.3 入院初步診斷 新生兒貧血、新生兒維生素K缺乏性出血癥待查。

1.4 診療過(guò)程 該患兒入院后行股靜脈穿刺術(shù)采血處按壓止血后出現(xiàn)血腫，入院后予以靜脈注射維生素K1注射液3 mg及酚磺乙胺注射液125 mg，1次/d，連續(xù)3 d后復(fù)查血凝系列活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)由105.4 s上升至127.9 s，升高明顯，期間患兒間斷出現(xiàn)2次嘔鮮血及排大量鮮紅色血樣便1次，復(fù)查血紅蛋白濃度(HGB)由127 g/L下降至89 g/L，貧血加重，臨床經(jīng)過(guò)不支持診斷新生兒維生素K缺乏性出血癥。給予患兒靜脈輸注新鮮冰凍血漿15 mL/kg及濃縮紅細(xì)胞15 mL/kg對(duì)癥治療，治療前留取血標(biāo)本(外送)行凝血因子活性測(cè)定。輸注上述血液制品1 d后復(fù)查血凝系列APTT下降至56.5 s，HGB糾正不理想，數(shù)值為97 g/L，遂再次予以輸注濃縮紅細(xì)胞15 mL/kg糾正貧血。輸注新鮮冰凍血漿2 d后再次復(fù)查血凝系列APTT＞180 s。此時(shí)凝血因子活性測(cè)定回報(bào)：凝血因子Ⅷ的C活性濃度為3.20%，凝血因Ⅸ子的C活性濃度為41.8%，考慮血友病A。予以輸注人凝血因子Ⅷ(50 U/kg/次，2次/d)治療3 d，復(fù)查凝血系列正常，臨床表現(xiàn)無(wú)活動(dòng)性出血，貧血糾正，穿刺處血腫消退，精神及吃奶良好，臨床痊愈出院。

表1 入院1～7 d凝血系列及血紅蛋白檢查結(jié)果

1.5 出院診斷 新生兒血友病A、新生兒貧血。

1.6 出院醫(yī)囑 囑院外避免磕碰，血液病門(mén)診定期隨訪復(fù)查。因其母生物學(xué)父母家族遺傳病史不詳，建議其母和患兒同時(shí)行血友病相關(guān)基因檢測(cè)進(jìn)一步明確診斷，但家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)原因，僅行患兒血友病F8基因22號(hào)內(nèi)含子倒位篩查(北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，采用LD-PCR擴(kuò)增+凝膠電泳分析方法)。結(jié)果回報(bào)提示：F8基因22號(hào)內(nèi)含子倒位陽(yáng)性，支持診斷血友病A。

1.7 隨訪 該患兒出院后未行規(guī)律隨訪，電話(huà)回訪家長(zhǎng)自述患兒輕微磕碰后有皮膚淤青出現(xiàn)，范圍小，曾因1歲3月齡外傷后皮下出血(右上肢及頭顱血腫)，再次就診于外科，予以間斷補(bǔ)充凝血因子Ⅷ等對(duì)癥治療(具體不詳)，期間未行凝血因子活性測(cè)定，目前失訪。

2 討論

血友病為X連鎖隱性遺傳病，分為血友病A(HA)和血友病B(HB)兩種類(lèi)型。HA是由位于X染色體上長(zhǎng)臂末端Xq28，凝血因子Ⅷ(F8)基因突變或缺失導(dǎo)致的FⅧ功能缺陷，發(fā)病者主要是男性，女性發(fā)病者非常罕見(jiàn)，但攜帶致病基因的女性是血友病的傳遞者。HA占血友病的80%～85%，在活產(chǎn)男嬰中發(fā)病率為0.5/10 000[2]；在男性人群中，HA的發(fā)病率約為1/5 000[3]。

根據(jù)患兒因子Ⅷ的C活性水平的高低，將HA分為重型(＜1%)、中型(1%～5%)、輕型(5%～40%)3種臨床類(lèi)型[4]。臨床以出血為主要表現(xiàn)，出血癥狀的輕重及發(fā)病的早晚和凝血因子的活性水平相關(guān)。出血事件通常發(fā)生在幼兒開(kāi)始爬和走或者出牙時(shí)，也可在新生兒期發(fā)病。重型血友病以自發(fā)性出血，關(guān)節(jié)出血和深部組織出血為主；中型血友病為輕度到中度外傷后出血，很少自發(fā)性出血；輕型血友病只有外傷后出血。出血可發(fā)生于患者任何部位，以關(guān)節(jié)、肌肉為主，約占70%～80%，關(guān)節(jié)出血可造成骨關(guān)節(jié)不可逆性病變而致殘，并且反復(fù)的關(guān)節(jié)出血可嚴(yán)重影響患兒的日常活動(dòng)、就學(xué)、心理發(fā)育及生活質(zhì)量[5]。血友病也可發(fā)生顱內(nèi)出血，是最常見(jiàn)的致死原因之一。因此，早期準(zhǔn)確診斷和積極正確治療對(duì)減少出血的發(fā)生率和降低并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。對(duì)于臨床上易出現(xiàn)反復(fù)皮膚瘀青、無(wú)明顯誘因的自發(fā)性出血或外傷后過(guò)量出血等情況的患兒，應(yīng)考慮血友病可能，對(duì)疑診的患兒，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其家族遺傳病史，家族出血史，但需要注意的是有家族史患兒僅占29.2%，無(wú)家族史者居多。因此，各個(gè)年齡組即使無(wú)家族病史也要提高警惕，同時(shí)行過(guò)篩試驗(yàn)，包括血常規(guī)、血凝系列檢測(cè)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(FIB)定量檢測(cè)。APTT不同程度延長(zhǎng)，則高度懷疑血友病，需行確診試驗(yàn)：因子Ⅷ或因子Ⅸ促凝活性檢測(cè)，其減少及減少程度，有助于血友病分型、分度及指導(dǎo)治療。作為X連鎖的隱形遺傳病，通過(guò)基因檢測(cè)確定致病基因，不僅可以判斷患兒產(chǎn)生抑制物的分型指導(dǎo)治療，還可鑒別患兒家系中的攜帶者，為產(chǎn)前診斷及優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。HA基因龐大，在FⅧ基因中，點(diǎn)突變、缺失、插入和重排、倒位均可見(jiàn)，其中點(diǎn)突變是最為常見(jiàn)的基因缺陷，約在90%的患者中存在。缺失為第二常見(jiàn)，占5%～10%。血友病A中，45%的重型患者為重現(xiàn)性基因倒位突變[6-7]。HA基因突變常與其表型相關(guān)，例如內(nèi)含子22倒位在HA較為常見(jiàn)，突變導(dǎo)致基因完全失活，從而形成重型HA，在全世界范圍內(nèi)約40%的重型血友病A由此突變引起[8]。HA目前尚無(wú)法治愈,凝血因子Ⅷ為首選替代治療。

結(jié)合本例患兒，男嬰，圍產(chǎn)期無(wú)不良病史，生后常規(guī)予以肌內(nèi)注射維生素K1注射液，日齡3 d出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血性物，入院后靜脈穿刺處皮下血腫形成，結(jié)合相關(guān)血液檢測(cè)回報(bào)提示：血小板計(jì)數(shù)正常，除外新生兒血小板減少性紫癜；血凝系列提示PT、FIB、TT正常，APTT明顯異常，且連續(xù)給予維生素K1注射液3 mg治療3 d，效果差，患兒臨床仍有胃腸道活動(dòng)性出血表現(xiàn)，并因出血量多導(dǎo)致失血性貧血發(fā)生，故除外新生兒維生素K缺乏性出血癥，高度懷疑血友病。因該患兒其母為抱養(yǎng)女，無(wú)法提供家族遺傳病史，遂于輸注血液制品前留取血標(biāo)本行因子Ⅷ和Ⅸ促凝活性檢測(cè)(外送)，提示：凝血因子Ⅷ的C活性濃度為3.20%；凝血因子IX的C活性濃度為41.8%。有研究表明，正常新生兒Ⅷ因子水平與成人相近或稍高，早產(chǎn)兒亦然，因此，大多數(shù)血友病A患者出生時(shí)即可確診[9]。新生兒期發(fā)病血友病需要高度注意顱內(nèi)出血可能性，對(duì)所有中、重度血友病新生兒，出院前要進(jìn)行頭顱B超檢查；對(duì)有癥狀的可疑硬膜下出血新生兒，即使B超正常也要做頭顱CT或磁共振(MRI)檢查。此患兒實(shí)驗(yàn)室檢查支持診斷為HA(中型)，予以靜點(diǎn)凝血因子Ⅷ注射液對(duì)癥治療后患兒出血緩解，行頭顱核磁提示無(wú)顱內(nèi)出血，臨床治愈出院。該患兒血友病F8基因22號(hào)內(nèi)含子倒位陽(yáng)性，支持診斷血友病A。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)含子22倒位在血友病A較為常見(jiàn)，突變導(dǎo)致基因完全失活，從而形成重型血友病A，在全世界范圍內(nèi)約40%的重型HA由此突變引起，本例患兒內(nèi)含子22倒位，根據(jù)其凝血因子Ⅷ的C活性水平為中型，基因表與臨床分型矛盾，此現(xiàn)象與賴(lài)東波等[10]研究有類(lèi)似現(xiàn)象，考慮可能與基因表達(dá)，轉(zhuǎn)錄后修飾及翻譯，或蛋白修飾有關(guān)，其原理還需要進(jìn)一步研究。因我院未開(kāi)展凝血因子Ⅷ的C濃度測(cè)定，不能除外標(biāo)本采集、送檢過(guò)程中等因素所致的化驗(yàn)誤差，同時(shí)該患兒院外隨訪依存性差，直到1歲3月再次出現(xiàn)外傷后皮下出血期間均未行凝血因子Ⅷ的C活性水平測(cè)定，故仍需進(jìn)一步隨訪，明確患兒HA臨床分型。

綜上所述，對(duì)于臨床表現(xiàn)為出血，家族遺傳病史不明確的新生兒，其血友病的可能性不能除外，需注意患兒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特點(diǎn)，做到早期診斷、正確治療、減少漏診率和并發(fā)癥。