姚金池 楊春露 韓忠孝 索驥 郜紅韋 王兆寧 盧賽

作者單位：110044 沈陽，武警遼寧省總隊醫(yī)院骨科

脛骨是人體下肢重要的承重骨之一。從人體形態(tài)學(xué)來說，脛骨骨干從上至下由三棱形逐漸變化為四邊形，結(jié)構(gòu)的變化決定其中、下部分是骨折的好發(fā)區(qū)域；尤其是脛骨下部1/3區(qū)域，由于缺乏肌肉附著而血供較少，因此一旦此處發(fā)生骨折容易出現(xiàn)延遲愈合[1]。感染是脛骨骨折常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，感染不僅進(jìn)一步導(dǎo)致骨折愈合時間延長，還可能導(dǎo)致組織損傷，甚至發(fā)展為慢性骨髓炎，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是一種全新的治療技術(shù)，通過人為營造密閉空間并利用負(fù)壓進(jìn)行引流，可在控制創(chuàng)面感染的同時排出壞死滲出組織，加快愈合[3]。然而，目前有關(guān)VSD的報道多集中于癥狀的緩解[4]。因此，本研究旨在從炎性因子和微循環(huán)的角度探討VSD對脛骨骨折術(shù)后創(chuàng)面感染的改善作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年12月我院收治的脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面感染的患者81例。納入條件：單側(cè)脛骨骨折；接受手術(shù)治療；術(shù)后創(chuàng)面感染程度為輕、中度，但未進(jìn)行二次手術(shù)；未合并全身感染性疾病。排除條件：脛骨骨折經(jīng)保守治療，或保守治療失敗后再次手術(shù)；感染程度嚴(yán)重，不適合行VSD治療；合并患側(cè)肢體血管性疾??；無意愿參與本研究[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對照組40例和觀察組41例。兩組患者各項基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并且履行入組前告知義務(wù)。

1.2 治療方法 首先，根據(jù)創(chuàng)面感染情況確定引流管長度，使引流管的各個側(cè)孔位于VSD材料內(nèi)。之后，將VSD材料置入被引流區(qū)，保證其與創(chuàng)面充分接觸無空隙。然后，采用“疊瓦法”從健康皮膚開始逐層逐片粘貼半透膜，并以“戳孔法”封閉引流管。最后，連接負(fù)壓裝置，VSD設(shè)置完成[6]。

1.3 研究方法 對照組對感染創(chuàng)面采用常規(guī)處理措施，觀察組采用VSD方法進(jìn)行治療。比較兩組治療前后炎性因子和微循環(huán)指標(biāo)變化情況，時間點(diǎn)選擇為治療前和治療1周后。

1.3.1 炎性因子檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測。以晨起、靜息、空腹?fàn)顟B(tài)下外周血10～15 mL作為標(biāo)本。將外周血存放于抗凝管中，搖勻后待測；常規(guī)轉(zhuǎn)速3 000 rpm離心10 min，以無菌吸管分離上層血清。檢測指標(biāo)包括細(xì)胞間黏附因子-1(slCAM-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附因子-1(sVCAM-1)和核因子κB(NF-κB)；檢測方法參照對應(yīng)試劑盒說明[7]。

1.3.2 微循環(huán)狀態(tài)評價 微循環(huán)評估采用甲襞微循環(huán)檢測儀。檢測患者患側(cè)肢體甲襞微循環(huán)各項指標(biāo)變化情況，如流態(tài)積分、管襻積分、襻周積分，并計算總積分；相應(yīng)分?jǐn)?shù)由儀器軟件自動計算生成[8]。

1.4 統(tǒng)計分析 以SPSS 30.0軟件作為數(shù)據(jù)處理工具，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以兩樣本均數(shù)t檢驗作為組間比較方法；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，以χ2檢驗作為組間比較方法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性因子比較 治療前，兩組slCAM-1、sVCAM-1和核因子κB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組slCAM-1、sVCAM-1水平低于對照組；而核因子κB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組微循環(huán)比較 治療前，兩組流態(tài)積分、管襻積分、襻周積分和總積分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組流態(tài)積分、管襻積分、襻周積分和總積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

脛骨骨折的主要誘因多為高能量暴力損傷，如跌倒、高處墜落和交通事故均為脛骨骨折的常見原因。由于脛骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)和外力致傷原因，骨折多為粉碎性；加之脛骨營養(yǎng)血管較少，一旦發(fā)生骨折容易出現(xiàn)延遲愈合。從臨床實(shí)踐來看，脛骨表面附著組織較少，骨所處位置較為表淺，因此脛骨骨折多伴有皮膚剝脫傷、組織缺損等，這也給術(shù)后創(chuàng)面感染埋下隱患[9]。

VSD是在傳統(tǒng)引流術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)，于1992年由德國烏爾姆大學(xué)Fleischman博士所創(chuàng)造，并于1993年開始在骨科推廣應(yīng)用[10]。VSD內(nèi)含特殊敷料，可對軟組織或肌膚缺損創(chuàng)面行填充或覆蓋，隨后以生物半透膜行封閉，建立封閉空間，最后將引流管同負(fù)壓源相接通，以促進(jìn)術(shù)后壞死和滲出物的排出[11]。目前，有關(guān)VSD的在骨科領(lǐng)域的研究多主要集中于癥狀緩解方面，少見有關(guān)炎性因子和微循環(huán)的角度報道。因此，我們開展本項研究以期進(jìn)一步探討VSD的應(yīng)用價值。

本研究中，我們以脛骨骨折患者作為研究對象，以slCAM-1、sVCAM-1、NF-κB作為炎性因子評估指標(biāo)，并以甲襞微循環(huán)檢測儀作為評估微循環(huán)的工具，對VSD的應(yīng)用效果作深入探討。結(jié)果顯示，觀察組slCAM-1、sVCAM-1水平低于對照組；而核因子κB水平高于對照組，這說明應(yīng)用VSD裝置后可有效促進(jìn)滲出物的排出并減輕了炎癥誘因，加快了炎癥狀態(tài)的改善。此外，觀察組流態(tài)積分、管襻積分、襻周積分均低于對照組，這說明患側(cè)肢體血運(yùn)恢復(fù)更好，不易發(fā)生延遲愈合，有利于骨折術(shù)后恢復(fù)。

表1 對照組和觀察組各項基線資料比較

表2 對照組和觀察組炎性因子水平比較

表3 對照組和觀察組微循環(huán)水平比較(分)

綜上所述，VSD技術(shù)可以有效改善脛骨骨折術(shù)后創(chuàng)面感染患者的炎癥和微循環(huán)狀態(tài)，有利于促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，對于出現(xiàn)骨折后創(chuàng)面輕、中度感染的患者，可以考慮應(yīng)用VSD進(jìn)行治療。