葛金華

案例分析

患者，男，63歲。因咳嗽、咯痰3天就診，既往有癲癇全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作病史3年，長(zhǎng)期服用丙戊酸鈉緩釋片（0.2克，每天2次，口服），近2年來(lái)無(wú)發(fā)作。

診斷：急性支氣管炎，癲癇。

處方：鹽酸左氧氟沙星膠囊，丙戊酸鈉緩釋片。服藥3天后，患者在家中突然出現(xiàn)全身性強(qiáng)直性陣攣發(fā)作，發(fā)作時(shí)家人呼喚沒(méi)有反應(yīng)，發(fā)作持續(xù)5分鐘，發(fā)作間隔約10分鐘，發(fā)作3次，被送到醫(yī)院后行靜脈注射地西泮注射液10毫克，痙攣消失，意識(shí)恢復(fù)。停用鹽酸左氧氟沙星膠囊，繼續(xù)應(yīng)用丙戊酸鈉緩釋片，患者未再發(fā)作（隨訪1年）。

筆者從喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證、藥物間的相互作用、滴速等，總結(jié)整理喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的用藥手冊(cè)。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

喹諾酮類(lèi)抗菌藥物適用于敏感菌所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、胃腸道感染、膽道感染、盆腹腔感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚感染、傷寒和副傷寒等。

由于長(zhǎng)期以來(lái)大量使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，細(xì)菌耐藥迅速出現(xiàn)并且快速增長(zhǎng)。多家醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥相當(dāng)突出，以這類(lèi)細(xì)菌感染為主的醫(yī)院內(nèi)感染不適合選擇作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物。

由于使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物已有報(bào)道發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)于急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、單純性尿路感染患者，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物不作為首選，可作為替代藥。

鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等）耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

杜絕禁忌證用藥

喹諾酮類(lèi)抗菌藥物有致動(dòng)物軟骨毒性作用，導(dǎo)致動(dòng)物軟骨破壞，生長(zhǎng)受到影響。對(duì)該類(lèi)藥過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。

該類(lèi)藥物會(huì)使所有年齡段患者的肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。有肌腱疾病病史或發(fā)生過(guò)肌腱炎和肌腱斷裂的患者應(yīng)避免使用。

該類(lèi)藥可能會(huì)使QT間期（QT間期是指心電圖上QRS波的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的間距）延長(zhǎng)，少數(shù)患者可出現(xiàn)心律失常。已知QT間期延長(zhǎng)的患者和未糾正的低血鉀患者應(yīng)避免使用。

該類(lèi)藥可能會(huì)加劇重癥肌無(wú)力患者的肌無(wú)力癥狀，有重癥肌無(wú)力病史的患者應(yīng)避免使用。

氟喹諾酮類(lèi)藥物通過(guò)血—腦屏障進(jìn)入腦組織及神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，可抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸與其受體結(jié)合，使中樞神經(jīng)興奮性增高，可導(dǎo)致痙攣和癲癇等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。該類(lèi)藥偶爾會(huì)引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生。因此，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。有周?chē)窠?jīng)病變病史的患者應(yīng)避免使用。

避免不良的相互作用

依諾沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星與茶堿類(lèi)藥物合用時(shí)，由于前者對(duì)細(xì)胞色素P450酶結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，導(dǎo)致茶堿類(lèi)藥物肝清除減少，茶堿血藥濃度增高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、抽搐、心悸等，應(yīng)避免合用。

與非甾體抗炎藥合用時(shí)，非甾體抗炎藥可以增強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)GABA受體的抑制作用，容易誘發(fā)痙攣發(fā)作。另外，某些非甾體抗炎藥（雙氯芬酸）可顯著增加氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的血藥濃度。

與Ⅰa類(lèi)（奎尼丁、普魯卡因胺）或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥（胺碘酮、索他洛爾）、西沙必利、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、抗精神病藥和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥聯(lián)用，可增加QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免聯(lián)用，老年患者更容易引起藥物相關(guān)的QT間期的影響。有基礎(chǔ)疾病且使用強(qiáng)心苷的患者，不應(yīng)聯(lián)合使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。

依諾沙星、培氟沙星與華法林聯(lián)用可減少后者的清除，使其血藥濃度升高，若聯(lián)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間。

與環(huán)孢素聯(lián)用可致其血藥濃度升高，而加重免疫抑制劑和腎毒性，盡量避免聯(lián)用，若聯(lián)用應(yīng)監(jiān)測(cè)環(huán)孢素的血藥濃度。

與含有金屬離子的藥物（碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、硫酸亞鐵、葡萄糖酸鋅等）合用，可在胃腸道中與鈣、鋁、鎂、鐵、鋅等金屬離子形成不溶性螯合物，使喹諾酮類(lèi)抗菌藥物吸收減少。

抗膽堿藥（山莨菪堿等）、H2受體阻斷藥（西咪替丁等）可減少胃酸分泌，使胃內(nèi)的pH值（酸堿度）升高，使喹諾酮類(lèi)抗菌藥物吸收減少。

腎功能減退需要減量用藥

腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需要根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防止發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

單獨(dú)靜脈滴注要避免滴速過(guò)快

喹諾酮類(lèi)抗菌藥物注射劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注。如果使用同一條靜脈通路連續(xù)輸注其他藥物，給藥前后要沖管，以防止與其他藥物發(fā)生相互作用。

注射劑滴速過(guò)快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，滴注時(shí)間為每100毫升至少60分鐘。

應(yīng)用左氧氟沙星和加替沙星要監(jiān)測(cè)血糖

左氧氟沙星和加替沙星可引起癥狀性高血糖和低血糖，多發(fā)生于同時(shí)口服降糖藥或使用胰島素的糖尿病患者，所以要注意密切監(jiān)測(cè)其血糖變化情況。

出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)立即停用

喹諾酮類(lèi)抗菌藥物可能引起周?chē)窠?jīng)病變。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)病變的癥狀如疼痛、燒灼感、麻刺感、麻木和（或）無(wú)力或其他感覺(jué)錯(cuò)亂時(shí)，應(yīng)立即停止使用，以免發(fā)展為不可逆性損傷。

出現(xiàn)皮疹、黃疸或任何其他過(guò)敏表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥，并且采取措施。

多飲水且避免陽(yáng)光曝曬

喹諾酮類(lèi)抗菌藥物在尿液中溶解度降低可出現(xiàn)結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰竭。因此，患者在用藥期間應(yīng)多飲水，每天進(jìn)水量應(yīng)在1200毫升以上。

光敏反應(yīng)是喹諾酮類(lèi)抗菌藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，臨床癥狀主要為光線暴露部分的皮膚出現(xiàn)癢性紅斑、水腫、水皰，嚴(yán)重者可引起皮膚脫落、糜爛。

總之，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，詳細(xì)了解禁忌證、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、特殊人群用藥等信息，合理使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。