解恒學(xué)
(山東省沂南縣醫(yī)療保障局,山東 臨沂 276399)
病例檔案真實記錄了病人的基本情況、入院記錄、影像資料、手術(shù)過程、病理報告、用藥明細等各種信息,是醫(yī)療管理的基礎(chǔ),在醫(yī)療保障中具有十分重要的作用。
1)為臨床醫(yī)療提供信息支撐。病例檔案是醫(yī)院檔案管理的重點環(huán)節(jié),它不僅記錄著患者的病情和治療信息,還記錄著各種疑難雜癥的臨床醫(yī)療經(jīng)驗和研究成果。這些珍貴的醫(yī)療信息為醫(yī)務(wù)人員的臨床醫(yī)療和教學(xué)、科研工作提供了充足的理論和實踐參考,可增加疾病診斷準確性、降低治療風(fēng)險,提高醫(yī)療效率和醫(yī)療水平。
2)提高患者的治療依從性?;颊卟±龣n案是醫(yī)務(wù)人員通過查體、儀器檢查、臨床診斷、護理觀察等方法獲得的數(shù)據(jù)資料,是對患者身體健康狀態(tài)的真實反映?;颊咄ㄟ^病例檔案,并在專業(yè)醫(yī)師的解析下可以清晰全面地認識自身的身體狀況,消除疑惑,提高患者對醫(yī)師和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的信任度,以此積極主動地配合醫(yī)生進行各項治療,對于增強疾病防控,提高患者疾病治愈率,降低醫(yī)療事故發(fā)生率等都有重要作用[1]。
3)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。準確地診斷病情、有效地實施治療和用藥是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé),病例檔案完整、真實地記錄患者從住院到出院的整個過程,也是診療行為是否規(guī)范的真實記載。醫(yī)療監(jiān)督部門可以從病例檔案中找出一些不合規(guī)的診療項目,對發(fā)現(xiàn)的小病大治、過渡治療、不合理用藥等行為提出針對性的監(jiān)督意見,并對治療水平做出評價,從而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。
1)病例檔案管理的專業(yè)性不足。病例檔案管理,并非簡單的資料搜集、存放保管,它涉及多種學(xué)科的專業(yè)知識,如檔案管理學(xué)、病理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等,現(xiàn)代檔案管理還要用到計算機信息技術(shù)等知識,所以要求醫(yī)院的病例檔案管理人員要具備多學(xué)科業(yè)知識素養(yǎng),需要由專業(yè)的醫(yī)院病歷檔案管理學(xué)人才來從事管理工作。然而當前大多數(shù)醫(yī)院尤其是一些中基層醫(yī)院的病例檔案管理工作往往由非專業(yè)人員來擔(dān)任,管理的科學(xué)性和規(guī)范性較低。造成這一問題的原因,一是由于醫(yī)院對病例檔案管理的質(zhì)量建設(shè)不夠重視,對病例檔案管理的專業(yè)性和重要性認識不到位,在專業(yè)病例檔案人才培養(yǎng)方面相對滯后。二是我國目前很多醫(yī)學(xué)院并沒有開設(shè)病例檔案管理專業(yè)課程,而且缺少醫(yī)院病例檔案管理在職培訓(xùn),所以造成醫(yī)院病例檔案管理專業(yè)程度不高。
2)病例檔案管理的規(guī)范性不高。病例檔案是由患者基本信息、病情主訴、醫(yī)生觀察、臨床診治記錄等內(nèi)容構(gòu)成,其中很多資料由檢查醫(yī)務(wù)人員進行填寫記錄,形成病人初始檔案。但目前一些醫(yī)務(wù)人員不重視日常的病歷書寫,在記錄病例診療信息時不夠嚴謹,書寫也不規(guī)范,信息記錄不夠完整,不便于病例檔案管理人員對相關(guān)資料的收集和整理,造成患者信息缺失或信息失真,降低了后期醫(yī)療參考價值。造成這個問題的原因既和醫(yī)務(wù)人員的認識程度有關(guān),又和醫(yī)院監(jiān)管不到位,日常管理缺失有較大的關(guān)系[2]。
3)病例檔案管理模式老舊。隨著老齡人口的不斷增加,以及人們對醫(yī)療需求的不斷增長和新的醫(yī)療技術(shù)的不斷出現(xiàn),就醫(yī)人數(shù)不斷增加,病例檔案的總量也在持續(xù)增加,其中有很大一部分檔案信息屬于電子信息,需要盡快推行實施信息化管理模式。但目前仍有不少的病例檔案管理工作依然以傳統(tǒng)人工管理、紙質(zhì)檔案記錄、檔案柜存放為主要方式,既占用大量人財物成本,又影響了病例檔案管理的時效性和檔案安全性,也不便于醫(yī)院病例檔案資源共享,對某些臨床醫(yī)療工作起不到及時的支持作用。究其原因是因為這些醫(yī)院的信息化建設(shè)滯后,信息化設(shè)備設(shè)施不完善,醫(yī)院病例檔案管理人員的信息化水平較低,操作不熟練影響了實際管理效果。
4)病例檔案工作中的軟硬件建設(shè)水平不高。當前一些醫(yī)院沒有建立專門的病例檔案庫,相關(guān)檔案資料隨意堆放,沒有進行分門別類存放,管理設(shè)備設(shè)施陳舊,維護不良,影響病例檔案資料的儲存安全性。造成這一問題的原因在于,醫(yī)院未根據(jù)自身實際情況,建立完整的病例檔案管理制度,很多管理細則缺失,執(zhí)行標準不統(tǒng)一。一些醫(yī)院在制定管理制度時照抄照搬其他醫(yī)院的現(xiàn)成制度,而不考慮自身客觀條件,使得病例檔案管理缺位。比如,病例資料的查閱和借閱制度不嚴格,既影響醫(yī)務(wù)工作者查閱參考相關(guān)資料,也容易造成病例檔案信息泄露和損壞丟失,給醫(yī)院和患者帶來各種負面影響。
1)加大病例檔案管理的人才保障力度。由于病例檔案管理的專業(yè)性特點,醫(yī)院需要加快培訓(xùn)培養(yǎng)專業(yè)管理人才,包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)學(xué)和病理學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn),也包括和高等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)科研機構(gòu)的密切合作,建立病例檔案管理人才培養(yǎng)計劃開發(fā)專業(yè)的培訓(xùn)課程,為醫(yī)院病例管理人員提供在職培訓(xùn)和人才儲備。
2)提高醫(yī)務(wù)人員的病例檔案管理意識。提高醫(yī)務(wù)工作者的病例檔案管理意識,建立健全醫(yī)院病例檔案管理系統(tǒng),這是確保醫(yī)院醫(yī)療工作有序開展的重要內(nèi)容,如果沒有完整的病歷檔案資料,那么再先進的管理技術(shù)和管理制度的實施也要打折扣。所以醫(yī)院要著重提升醫(yī)務(wù)人員的病例檔案管理意識,要求醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫日?;颊叩牟v資料,完整記錄患者基礎(chǔ)信息;要求病例檔案管理員要及時收集和整理相關(guān)資料,如果發(fā)現(xiàn)病例信息不完整應(yīng)第一時間進行補充,同時注意對各種檔案資料的正確區(qū)分,要分門別類地進行管理。
3)建立信息化病例檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)重視信息化基礎(chǔ)建設(shè),積極引入先進技術(shù)建立病例檔案信息化系統(tǒng)。首先,利用計算機錄入和存儲病例信息,解決傳統(tǒng)病例書寫不規(guī)范、存放雜亂等問題,也便于醫(yī)務(wù)人員隨時調(diào)用和查詢病例檔案。其次,借助信息技術(shù)對大量的病例資料進行高效整理和統(tǒng)計,有效節(jié)省人工管理成本,提升病例檔案管理效率。另外,醫(yī)院可利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)化平臺,將各科室連成一個緊密體系,實現(xiàn)病例數(shù)據(jù)信息的實時傳輸和資源共享,提升醫(yī)護人員之間的工作配合性,為患者提供更加細致的服務(wù)。
4)加強病例檔案室的安全管理。醫(yī)院要按照《病案室建設(shè)管理規(guī)范》要求,建立標準化病案室,對現(xiàn)有病案室進行升級改造,做好防害、防災(zāi)、防盜措施,同時加強信息系統(tǒng)的安全管理,提升安全防護等級,降低系統(tǒng)被侵入、攻擊、數(shù)據(jù)盜用和篡改的風(fēng)險性;要不斷完善和優(yōu)化病例檔案管理機制制,全程跟蹤監(jiān)管病例檔案動態(tài),嚴防病例檔案信息泄露,病歷歸檔后,任何個人不得以任何借口私自外借、復(fù)印、出售患者病案資料,對違規(guī)責(zé)任人予以相關(guān)懲處。
病例檔案管理與日常醫(yī)療工作的開展有著密切的聯(lián)系,病例檔案管理質(zhì)量越高,說明醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為越規(guī)范,醫(yī)療服務(wù)的保障性越高。醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對檔案管理中的薄弱環(huán)節(jié),提高思想意識,提升管理水平,建立信息化管理系統(tǒng),進一步規(guī)范診療行為,全面提升醫(yī)療保障的水平和能力。