李 慶, 李衛(wèi)東, 丁 源, 何慶璋, 陶保平

(安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 安徽 蕪湖 241000)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病之一，病理機(jī)制為顱內(nèi)血腫、廣泛挫傷、腦水腫、彌漫性腦腫脹等，輕者神經(jīng)功能障礙引起殘疾，重者呼吸循環(huán)中樞受壓導(dǎo)致死亡，及時(shí)有效的手術(shù)治療是挽救生命、改善預(yù)后的重要措施。去骨瓣減壓并硬腦膜切開(kāi)術(shù)是治療重型顱腦損傷的首選方案，可對(duì)于骨瓣大小的選擇以及硬腦膜切開(kāi)的方式目前難以達(dá)成共識(shí)[1]。常規(guī)骨瓣減壓并硬腦膜切開(kāi)術(shù)治療重型顱腦損傷存在術(shù)后神經(jīng)功能與生活質(zhì)量不良的問(wèn)題，近年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并硬腦膜切開(kāi)術(shù)可以減少患者的致殘率，保留神經(jīng)功能[2]。因此，筆者選取45例重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并硬腦膜切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療，且與常規(guī)骨瓣減壓并硬腦膜切開(kāi)術(shù)治療進(jìn)行對(duì)照，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:選取2015年11月至2018年10月安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)合重癥ICU收治的重型顱腦損傷患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法均分為兩組，每組45例。觀察組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并硬腦膜網(wǎng)狀切開(kāi)術(shù)治療，對(duì)照組患者采用常規(guī)骨瓣減壓并硬腦膜放射狀切開(kāi)。觀察組患者中男性32例，女性13例；年齡22～70歲，平均年齡52.53±11.02歲；病程時(shí)間30～360min，平均(195.32±36.58)min；病因:車(chē)禍傷31例、墜落傷11例、跌倒傷3例；入院GCS評(píng)分3～5分28例，6～8分17例，GCS平均分5.24±1.46分。對(duì)照組患者中男性30例，女性15例；年齡23～69歲，平均年齡53.27±10.86歲；病程時(shí)間50～340min，平均(187.28±34.12)min；病因:車(chē)禍傷29例、墜落傷12例、跌倒傷4例；入院GCS評(píng)分3～5分27例，6～8分18例，GCS平均分5.33±1.51分。兩組患者基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①急診入院，受傷時(shí)間360min之內(nèi)；②入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了單側(cè)或雙側(cè)瞳孔直徑及對(duì)光反射變化；③GCS評(píng)分在4～8分或短時(shí)間內(nèi)GCS評(píng)分持續(xù)下降；④頭顱CT顱內(nèi)血腫已出現(xiàn)占位效應(yīng)顯著，中線移位超過(guò)1cm，腦溝回顯示不清，腦干受壓明顯。排除標(biāo)準(zhǔn):①高齡(大于70歲并近期曾有過(guò)腦血管意外病史；②嚴(yán)重的基礎(chǔ)及慢性疾病，尿毒癥，心肌梗死，慢性血液疾病導(dǎo)致凝血功能不全等；③多發(fā)傷，伴有嚴(yán)重胸腹腔出血、失血性休克，四肢脊柱多發(fā)骨折等。

1.3方法:兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)方式:①手術(shù)切口:采用問(wèn)號(hào)形切口，術(shù)側(cè)肩下略墊高，切口起自顴弓中點(diǎn)上方、貼近耳屏前，盡量避免損傷顳淺動(dòng)脈，向上繞過(guò)耳廓上方，耳后至頂結(jié)節(jié)，再向前延申至矢狀線，止于發(fā)際內(nèi)。②暴露骨窗范圍:額骨顴突鉆孔后銑刀咬骨鉗開(kāi)顱，一般骨窗下緣平顴弓，上至頂結(jié)節(jié)前，距離中線3cm以上，額部距眶上2cm，觀察組患者骨瓣面積平均為12cm×14cm、對(duì)照組患者骨瓣面積平均為6cm×8cm。③硬腦膜切開(kāi)方式:觀察組患者在靠近顳底處向上切開(kāi)硬腦膜約3cm，作適當(dāng)減壓，清除部分腦內(nèi)挫傷壞死組織及血腫后顱壓有一定程度下降，后再將余硬腦膜縱橫交錯(cuò)切開(kāi)，其切線間隔距離1～2cm，橫切線不貫穿，使硬膜盡量呈均勻網(wǎng)格狀分布，再局部止血清除部分血腫及挫傷腦組織。對(duì)照組患者以暴露硬膜中心為起點(diǎn)，放射狀減張切開(kāi)硬腦膜，翻向骨緣。④減壓及清除硬膜外，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫，挫傷及壞死組織，電凝止血。⑤常規(guī)留置硬膜下引流管一根，管壁增加兩處側(cè)孔，顳肌需減張縫合，嚴(yán)密縫合帽狀筋膜及頭皮各層。⑥術(shù)中麻醉保持過(guò)度通氣，切口硬腦膜前予甘露醇靜脈滴注減少惡性腦膨出幾率，術(shù)后患者保持氣管插管送入重癥病房接呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低顱內(nèi)壓，輔以抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對(duì)癥治療[3]。

1.4觀察指標(biāo):①顱內(nèi)壓:采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)。②腦代謝指標(biāo):術(shù)后第4天采用美國(guó)的GGEM3000型血?dú)夥治鰞x分別測(cè)量腦灌注壓(CCP)、靜脈血氧飽和度(SVO2)水平。③意識(shí)障礙:采用格拉斯哥評(píng)分量表評(píng)價(jià)，在術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)、2周時(shí)進(jìn)行評(píng)定。④預(yù)后評(píng)價(jià):隨訪半年，采用格拉斯哥預(yù)后量表進(jìn)行評(píng)定。治愈:GOS分級(jí)5級(jí)，恢復(fù)良好；顯效:GOS分級(jí)4級(jí)，中度殘疾；有效:GOS分級(jí)3級(jí)，重度殘疾；無(wú)效:GOS分級(jí)1～2級(jí)，死亡或植物狀態(tài)。⑤日常生活能力:隨訪半年，采用Bathel指數(shù)對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。4級(jí):得分在75～100分，日常生活自理或大部分自理；3級(jí):得分在50～74分，日常生活部分自理；2級(jí):得分在25～50分，日常生活大部分依賴(lài)；1級(jí):得分在0～24分，日常生活完全依賴(lài)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:利用SPSS20.0軟件對(duì)本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，百分比資料計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行方差分析，GCS評(píng)分采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者顱內(nèi)壓比較:兩組治療前ICP監(jiān)測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后6h的ICP(28.94±3.32 VS 32.78±3.35)、術(shù)后3d的ICP(25.54±2.78 VS 30.93±2.63)、術(shù)后7d的ICP(17.08±2.25 VS 24.13±2.39)均降低，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓ICP監(jiān)測(cè)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周2周的GCS評(píng)分分)

注:*與治療前比較；#與對(duì)照組比較

2.2兩組患者GCS評(píng)分比較:兩組治療前GCS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后1周的GCS評(píng)分(7.49±2.62 VS 6.33±3.71)、術(shù)后2周的GCS評(píng)分(10.31±2.86 VS 8.69±3.17)均增高，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者腦代謝指標(biāo)比較:觀察組患者術(shù)后4d的CCP(6.21±5.44 VS 58.63±5.68)、SVO2(7.59±5.73 VS 66.81±4.81)均高于對(duì)照組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分比較:觀察組患者術(shù)后半年的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分優(yōu)良率(57.7 VS 51.1)高于對(duì)照組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5兩組患者半年后日常生活能力比較:觀察組患者術(shù)后半年的Barthel指數(shù)(61.08±17.84 VS 50.41±21.35)高于對(duì)照組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組患者術(shù)后第4d腦代謝指標(biāo)比較

注:兩組間CCP、SVO2比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 6月后兩組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分n(%)

注:兩組間患者治愈率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表5 6月后兩組患者日常生活能力比較

3 討 論

腦組組受到暴力性損傷后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生阿片肽等物質(zhì)[4]，從而影響腦代謝，引起腦組織缺血缺氧，發(fā)生彌漫性腦腫脹，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，此外顱內(nèi)血腫、腦水腫會(huì)迅速導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高到難以控制，從而形成腦疝，引起呼吸抑制而導(dǎo)致患者死亡。顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，因此重型顱腦損傷治療方法的關(guān)鍵在于控制顱內(nèi)壓。通過(guò)去骨瓣減壓手術(shù)可以清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，增大顱腔容積，擴(kuò)大組織代償空間，降低顱內(nèi)壓，減少腦組織受壓[5]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并硬腦膜網(wǎng)狀切開(kāi)術(shù)治療在降低顱內(nèi)壓、改善腦代謝、改善疾病預(yù)后及日常生活能力方面均優(yōu)于采用常規(guī)骨瓣減壓并硬腦膜放射狀切開(kāi)術(shù)治療的患者。筆者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并硬腦膜網(wǎng)狀切術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì):①骨窗范圍大，手術(shù)視野清楚，可以將血腫及損傷組織充分暴露，便于徹底清除；②骨窗面積大位置低，打開(kāi)側(cè)裂池，有助于血腥腦脊液釋放，快速降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦疝恢復(fù);③快速降壓可以減少腦血管痙攣的發(fā)生，控制性降壓可以預(yù)防急性腦膨出的發(fā)生；④硬腦膜網(wǎng)格狀切開(kāi)有利于腦血流均勻的灌注，減輕彌漫性腫脹的發(fā)生，為神經(jīng)元提供營(yíng)養(yǎng)，更多的保留神經(jīng)功能[6]。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題:①縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少難以控制顱內(nèi)壓導(dǎo)致的繼發(fā)性損害；②避免不要的腦組織損傷，盡量保護(hù)正常的腦組織和血管；③術(shù)前術(shù)中應(yīng)采取降低顱內(nèi)壓措施，如利尿、脫水、過(guò)度通氣等；④控制性、階梯性減壓，避免減壓過(guò)快，引起急性腦膨出及遲發(fā)性血腫[7]。

總之，對(duì)于重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并硬腦膜網(wǎng)狀切開(kāi)術(shù)治療，能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低致殘率，改善患者疾病預(yù)后，提高殘存者的日常生活能力，值得臨床重視及應(yīng)用。