劉士會(huì), 呂良峰, 胡成文

(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院普外科, 安徽 蚌埠 233000)

隨著人類社會(huì)發(fā)展，交通意外及高處墜落傷發(fā)生率大幅升高，因此引起的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷也在不斷增加。據(jù)報(bào)道[1]，創(chuàng)傷居人類總死亡原因的第三位，在45歲以下成人中，腹部創(chuàng)傷的致死率居第一。嚴(yán)重創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體生理功能失衡，引起短時(shí)間內(nèi)低體溫、酸中毒、凝血障礙，危及患者生命安全。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的病死率各家報(bào)道不一，約為5%～40%[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及損害控制性手術(shù)的應(yīng)用，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后的死亡率已明顯降低，但仍有部分患者早期死亡。明確嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者短期死亡原因及其危險(xiǎn)因素可為患者的預(yù)后判斷提供理論支持，為此本研究對80例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究為回顧性研究，納入病例為本院2014年3月至2017年12月收治的80例嚴(yán)重腹部損傷患者，其中男52例、女28例；年齡14～68歲，平均(36.22±10.35)歲；致傷原因:交通事故傷47例、高處墜落傷25例、刀刺傷18例。損傷部位:單發(fā)性損傷26例，其中肝臟損傷12例、脾臟損傷8例、胰腺損傷6例；單發(fā)性損傷54例，其中腹部多發(fā)臟器損傷23例、合并顱腦損傷16例、合并骨盆骨折7例、合并胸部外傷5例，合并肢體骨折3例。納入與排除標(biāo)準(zhǔn): 納入標(biāo)準(zhǔn):①傷后3h內(nèi)就診的腹部損傷患者；②簡明創(chuàng)傷定級標(biāo)準(zhǔn)的AIS評分≥4分；③臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠婦女；②伴尿毒癥、心功能衰竭者；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及惡性腫瘤者。

1.2方法:傷情評估:所有患者入院后立即進(jìn)行了傷情評估，包括格拉斯哥昏迷評分(GCS)、損傷嚴(yán)重度評分(ISS)、急性生理和慢性健康狀況系統(tǒng)(APCAHEⅡ)評分，檢測患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體溫、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、堿剩余、血液pH值、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。救治措施:深靜脈穿刺以監(jiān)測中心靜脈壓并補(bǔ)液抗休克，結(jié)合實(shí)際情況放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、心、腎、肺等臟器功能級凝血功能，留意患者傷情變化，積極完善必要檢查，明確病因以便救治。予糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡、預(yù)防感染與器官功能衰竭等對癥支持治療。遵循創(chuàng)傷初級救治和高級創(chuàng)傷生命支持原則，患者生命體征不穩(wěn)甚至危及生命時(shí)立即予心肺復(fù)蘇，解除或控制危及生命安全的傷情。救治措施包括氣管插管、人工呼吸、胸外心臟按壓等，或予損傷控制復(fù)蘇。所有患者均行剖腹探查術(shù)，合并多發(fā)性患者根據(jù)實(shí)際情況同時(shí)或先后進(jìn)行了開顱手術(shù)、開胸探查術(shù)、骨折復(fù)位。研究方法:將患者確定性手術(shù)前的死亡及首次手術(shù)后72h內(nèi)的死亡定義為短期死亡，據(jù)此將患者分為死亡組和存活組，分析患者死亡原因。收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、受傷至入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、損傷分類(單發(fā)或多發(fā)傷)、入院時(shí)各類傷情評分、相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果、是否采取心肺腦復(fù)蘇等資料并進(jìn)行比較。術(shù)前多次進(jìn)行檢查與評估的，以最嚴(yán)重的結(jié)果計(jì)。采用多因素Logistic回歸分析明確嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后短期死亡的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1患者結(jié)局及死亡原因調(diào)查:80例患者中共65例存活，15例死亡，病死率18.75%。均在入院治療后11～70h死亡，平均(35.20±10.24)h。死亡原因:中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭6例(40.00%)，均合并顱腦損傷；創(chuàng)傷性休克4例(26.67%)；急性呼吸窘迫綜合征3例(20.00%)；多器官功能衰竭2例(13.33%)。

表1 死亡患者與存活患者的臨床資料比較

2.2死亡患者與存活患者的臨床資料比較:死亡患者與存活患者在性別、受傷至入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、HR、RR、SBP、DBP、PLT、Hb、APTT、GCS評分、心腦肺復(fù)蘇方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡患者中年齡>60歲、多發(fā)傷、ISS評分≥16分的占比顯著高于存活患者(P<0.05)，同時(shí)入院時(shí)死亡患者的體溫顯著低于存活患者、APCAHEⅡ評分、堿剩余、PT顯著高于存活患者(P<0.05),見表1。

2.3嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后短期死亡的Logistic多因素分析:將表1中有差異變量納入Logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，見表2。最后經(jīng)Logistic回歸性分析證實(shí)年齡、APCAHEⅡ評分、多發(fā)傷、ISS評分為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后短期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表2 量化賦值

表3 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后短期死亡的Logistic多元回歸分析

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的提高，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的搶救和治療理念不斷變化，除傳統(tǒng)液體復(fù)蘇、積極手術(shù)外，近年來損傷控制復(fù)蘇也逐漸在該類患者中得到廣泛應(yīng)用。但嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的救治結(jié)局仍不理想，死亡原因除與腹部創(chuàng)傷傷情有關(guān)外，也與患者基礎(chǔ)疾病、合并傷等有關(guān)。

本研究回顧性分析了80例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料，共15例患者短期死亡，死亡率18.75%，高于趙山紅[3]等報(bào)道的6.53%，原因可能與患者傷情及救治措施的不同有關(guān)；與胡妙仙[4]等報(bào)道的19.2%則較為接近。患者死亡原因以中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭最常見，占比達(dá)40.00%，其次為創(chuàng)傷性休克與急性呼吸窘迫綜合征，分別占26.67%于20.00%。顱腦損傷可致中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭，是臨床預(yù)后不良的重要原因之一。本組中，15例死亡患者有6例死于中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭，且均合并顱腦損傷。筆者認(rèn)為，伴顱腦損傷患者多伴繼發(fā)性顱內(nèi)高壓及腦水腫，且是休克發(fā)展和加重的重要因素，故死亡風(fēng)險(xiǎn)更大[5]。休克是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的重要致死因素，該類患者的救治應(yīng)積極抗休克、阻止休克的惡化，提高救治的時(shí)效性，盡快采取手術(shù)救治，才有望提高救治成功率。急性呼吸窘迫綜合征多肺部功能損傷引起，患者往往合并腹部多發(fā)臟器損傷，致肺部功能損傷。死亡患者中年齡>60歲、多發(fā)傷、ISS評分≥16分的占比分別為26.36%、86.67%、66.67%，顯著高于存活患者的7.69%、58.46%、33.85%，體溫顯著低于存活患者、APCAHEⅡ評分、堿剩余、PT、顯著高于存活患者。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APCAHEⅡ評分、多發(fā)傷、ISS評分為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后短期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。屈紀(jì)富[6]的研究也表明，年齡為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，年齡>60患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國外有研究報(bào)道[7]將老年人身體脆弱、易患病、長時(shí)間臥床等特征總結(jié)為“衰弱綜合征”，認(rèn)為該類人群多個(gè)生理系統(tǒng)功能下降，抵御力減弱，個(gè)體脆性增加，故嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者對不良健康結(jié)局易感。APACHEⅡ?yàn)镮CU患者評估疾病嚴(yán)重程度的經(jīng)典指標(biāo)，已有較相關(guān)研究[8,9]證實(shí)可其對判斷預(yù)后的重大價(jià)值?；颊逜PACHEⅡ評分越高往往提示應(yīng)激狀態(tài)更嚴(yán)重，體內(nèi)皮質(zhì)醇水平更高，預(yù)后更差。多發(fā)傷與ISS評分之間存在一定的相關(guān)性，多發(fā)傷患者的ISS評分通常高于單發(fā)性損傷患者。本研究中的死亡患者中至少有40%合并顱腦損傷，也從側(cè)面證實(shí)多發(fā)傷會(huì)在一定程度上增加ISS評分從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究指出[10]，嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂也是高ISS評分增大死亡風(fēng)險(xiǎn)的可能原因之一。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[11]，ISS評分還與炎癥指標(biāo)存在顯著正相關(guān)。朱承良[12]的研究則顯示，多發(fā)傷為嚴(yán)重腹部春創(chuàng)傷患者的危險(xiǎn)因素，而死亡患者與存活患者在多發(fā)傷占比上雖存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多因素Logistic分析將該因素排除，與本研究結(jié)論不一致，原因可能與該研究中的多發(fā)傷患者以合并骨折為主、少見合并顱腦損傷有關(guān)。在單變量分析中，死亡患者與存活患者的體溫、堿剩余、血液pH值、PT均存在顯著差異，但多因素分析則顯示其并非嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能與上述指標(biāo)往往只反映機(jī)體某一方面的病理生理改變，無法體現(xiàn)患者病情復(fù)雜程度，因此難以成為死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究為單中心、小樣本研究，可能存在結(jié)果偏倚，有待繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的死亡原因主要包括中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭與創(chuàng)傷性休克，死亡危險(xiǎn)因素則包括年齡、APCAHEⅡ評分、多發(fā)傷、ISS評分，需引起重視。