肖 敏， 蘇 燕， 孫春萍

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院， 安徽 合肥 230061)

甲亢、單純低T4血癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)、臨床甲狀腺功能減退癥等是妊娠期常見的甲狀腺疾病，其中以SCH發(fā)病率最高[1]。目前，關(guān)于SCH發(fā)病的具體原因尚無(wú)確切定論，孕婦甲狀腺持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，甲狀腺激素(thyroid hormone，TH)的合成和分泌，因而孕婦的甲狀腺大多呈代償性狀態(tài)，容易引發(fā)SCH[2]。維生素D是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育中必不可少的營(yíng)養(yǎng)成分，25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]可通過(guò)胎盤由母體轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒，故母體的維生素D水平會(huì)影響胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，維生素D是通過(guò)與維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)結(jié)合并激活VDR應(yīng)答的基因來(lái)發(fā)揮其生物作用的，而VDR在樹突狀細(xì)胞、甲狀腺細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性甲狀腺疾病及其他自身免疫性疾病進(jìn)程中可能都有維生素D的參與[4]。本研究通過(guò)分析SCH孕婦血清25(OH)D水平，探討25(OH)D與妊娠期SCH的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年6月至2018年4月收治的80例SCH患者為SCH組，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡22～40歲；②符合SCH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，TSH≥4.0mIU/L；③妊娠24～28周；④單胎妊娠；⑤孕前無(wú)甲狀腺疾病病史；⑥近3個(gè)月內(nèi)未服用維生素D補(bǔ)充劑或影響甲狀腺功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①有妊娠劇吐、子癇前期、滋養(yǎng)層細(xì)胞病等妊娠相關(guān)并發(fā)癥；②既往有嚴(yán)重慢性疾病病史；③合并其他內(nèi)分泌或自身免疫性疾?。虎芑加屑毙愿腥净蜻^(guò)敏性疾??；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并心臟病、高血壓、肝腎疾病?；颊咂骄挲g(26.75±6.11)歲；平均孕周(25.89±1.64)周。另選擇同期健康孕婦70例為對(duì)照組，年齡22～39歲，平均(26.28±6.03)歲；平均孕周(25.74±1.55)周。兩組孕婦年齡(t=0.473，P>0.05)、孕周(t=0.573，P>0.05)比較，分布均衡，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1一般資料收集:收集孕婦年齡、孕周、甲狀腺疾病家族史等。

1.2.2甲狀腺功能檢測(cè):采集孕婦早晨空腹靜脈血5mL，靜置后3500r/min離心5min(KDC-1042臺(tái)式低速離心機(jī)，安徽中科中佳)，取上清液，使用雅培全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Abbott isr55064)及其配套試劑測(cè)定血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促TH(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)水平。

1.2.325(OH)D檢測(cè):采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25(OH)D水平。

1.2.4維生素D缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn):血清25(OH)D<10ng/mL為維生素D缺乏，10～30ng/mL為維生素D不足，30～100ng/mL為維生素D均衡；>100ng/mL為毒癥。

1.2.5TPOAb陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn):TPOAb>5.61IU/mL為陽(yáng)性[6]。

1.3觀察指標(biāo):①比較SCH組和對(duì)照組孕婦血清TSH、FT3、FT4、25(OH)D水平及TPOAb陽(yáng)性率；比較兩組維生素D缺乏及不足率。②根據(jù)血清25(OH)D水平，將SCH孕婦分為缺乏組(42例)、不足組(33例)和正常組(5例)，比較三組血清TSH、FT3、FT4水平及TPOAb陽(yáng)性率。③相關(guān)性分析:分析血清25(OH)D水平與血清TSH、FT3、FT4水平及TPOAb陽(yáng)性率的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦各相關(guān)指標(biāo)比較:SCH組孕婦血清TSH水平及TPOAb陽(yáng)性率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，SCH組孕婦血清FT3、25(OH)D水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組孕婦血清FT4水平無(wú)顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組孕婦各相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組孕婦維生素D缺乏率比較:SCH組孕婦維生素D缺乏率為52.50%，顯著高于對(duì)照組的11.43%(P<0.05),見表2。

表2 兩組孕婦維生素D缺乏率比較n(%)

2.3SCH孕婦不同維生素D水平組各相關(guān)指標(biāo)比較:缺乏組和不缺乏組孕婦年齡、孕周無(wú)顯著差異(P>0.05)。缺乏組孕婦血清TSH、FT3水平和TPOAb陽(yáng)性率均顯著高于不缺乏組(P<0.05)，兩組孕婦血清FT4水平無(wú)顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 SCH孕婦不同維生素D水平組各相關(guān)指標(biāo)比較

2.4維生素D水平與甲狀腺功能指標(biāo)的關(guān)系:25(OH)D與TSH、TPOAb水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，25(OH)D與FT3水平呈正相關(guān)(P<0.05),見表4。

表4 維生素D水平與甲狀腺功能指標(biāo)的關(guān)系

3 討 論

妊娠期孕婦的甲狀腺會(huì)出現(xiàn)甲狀腺增大、TH水平升高、甲狀腺血流量增大等一系列生理變化，因而其甲狀腺多項(xiàng)功能會(huì)在原先的基礎(chǔ)上發(fā)生相應(yīng)變化[7,8]。據(jù)報(bào)道，妊娠期SCH的發(fā)病率約3%～5%，胎兒早期生長(zhǎng)發(fā)育所需的TH全部來(lái)自母體，妊娠中晚期胎兒的甲狀腺雖然能分泌TH，但不足以滿足其生長(zhǎng)發(fā)育，仍需母體補(bǔ)充不足的部分[9]。大量研究證實(shí)，妊娠期SCH會(huì)對(duì)孕婦健康和胎兒發(fā)育造成一定影響，引發(fā)孕期貧血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等，大大增加不良妊娠急劇和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，重視妊娠期SCH十分有必要，以往對(duì)該病的關(guān)注多集中在早期，對(duì)中晚期的報(bào)道并不多。

維生素D通過(guò)作用于免疫細(xì)胞上的VDR，來(lái)影響免疫細(xì)胞的增殖、分化和凋亡，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)過(guò)程，對(duì)SCH發(fā)生發(fā)展具有一定的抑制作用。妊娠期婦女維生素D的需求量是非妊娠期同齡女性的2倍以上，因此，維生素D缺乏在妊娠期婦女中非常多見，但不同地區(qū)的發(fā)病率存在差異，考慮可能與所在地維度、戶外活動(dòng)量、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，生活在北方的孕婦，冬天由于天氣原因大多待在室內(nèi)，外出活動(dòng)較少，更易發(fā)生維生素D。25(OH)D是維生素D的中間代謝產(chǎn)物，其半衰期較長(zhǎng)，在血液中的表達(dá)相對(duì)穩(wěn)定，血25(OH)D檢測(cè)常用于評(píng)價(jià)體內(nèi)維生素D水平。研究證實(shí)，妊娠期婦女補(bǔ)充維生素D后，血清25(OH)D水平明顯上升，而SCH孕婦血清25(OH)D水平較正常孕婦明顯偏低。本研究發(fā)現(xiàn)，SCH組孕婦血清25(OH)D水平顯著低于對(duì)照組，SCH組孕婦維生素D缺乏率顯著高于對(duì)照組，與Mirhosseini N等[11]報(bào)道一致，提示25(OH)D與SCH的發(fā)生關(guān)系密切。

健康孕婦從妊娠早期至中晚期，其體內(nèi)TSH、FT4水平逐漸上升，但臨床發(fā)現(xiàn)SCH孕婦TH分泌紊亂，其TSH水平明顯上升，而FT3及FT4水平下降。本研究結(jié)果顯示，SCH組孕婦血清TSH水平顯著高于對(duì)照組，SCH組孕婦血清FT3水平顯著低于對(duì)照組，兩組孕婦血清FT4水平無(wú)顯著差異；說(shuō)明妊娠中晚期SCH孕婦甲狀腺功能狀態(tài)明顯異常，這與臨床實(shí)際和既往報(bào)道基本一致。TPOAb是反映甲狀腺免疫損傷的敏感標(biāo)志物，也是妊娠期SCH最常見的病因。本研究中，SCH組孕婦血清TSH水平及TPOAb陽(yáng)性率均顯著高于對(duì)照組；提示妊娠中晚期SCH婦女可能存在甲狀腺損傷，即隨著胎兒的發(fā)育，孕婦甲狀腺負(fù)擔(dān)日趨加劇，甲狀腺可能會(huì)處于失代償狀態(tài)，繼而發(fā)展為SCH。維生素D通過(guò)與VDR結(jié)合來(lái)調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡，降低B淋巴細(xì)胞活性，從而減少TPOAb的產(chǎn)生，進(jìn)而減輕甲狀腺自身免疫損傷。本研究中，缺乏組孕婦血清TSH、FT3水平和TPOAb陽(yáng)性率均顯著高于不缺乏組，兩組孕婦血清FT4水平無(wú)顯著差異；說(shuō)明妊娠中晚期SCH婦女維生素D水平與TH水平密切相關(guān)。進(jìn)一步的相關(guān)性分析顯示，25(OH)D與TSH、TPOAb水平呈負(fù)相關(guān)，25(OH)D與FT3水平呈正相關(guān)。

綜上所述，妊娠中晚期婦女維生素D缺乏與SCH密切相關(guān)，維生素D缺乏、TPOAb陽(yáng)性可能是妊娠期婦女并發(fā)SCH的重要因素，在妊娠期間，除甲狀腺功能檢查外，維生素D水平檢測(cè)也是非常有必要的，一旦發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏或不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素D。