余志陽， 劉 楊， 惠康麗， 陳春龍， 張利東， 朱四海

(解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科, 江蘇 南京 210002)

達芬奇機器人手術系統(tǒng)(Robot-assisted Surgery，RAS)具有微創(chuàng)、3D視覺、操作靈巧(能在極小的空間內(nèi)超過360度移動)等特點，是目前微創(chuàng)操作的巔峰[1]。雙腔支氣管導管(Double Lumen Endotracheal Tube，DLT)、支氣管堵塞器(Bronchial Blockers，BBs)是臨床上常用的雙肺隔離技術，其中BBs具有定位準確、使用方便、生理干擾小等優(yōu)點，適合需單肺通氣的手術[2]。BBs聯(lián)合RATS更加利于患者的術后康復，更加符合加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念[3]。在本研究中，我們選擇了48例擇期行胸腺瘤切除術患者作為研究對象，觀察了DLT和BBs在術中的應用效果。現(xiàn)將有關資料整理報告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性研究方法，篩選2018年1月至2019年4月期間在我院擇期行胸腺瘤切除術的48例患者納入本研究，根據(jù)氣管插管方法不同將其分為雙腔支氣管插管組(DLT組，n=24)和支氣管堵塞器組(BBs組，n=24)。納入標準:①胸腺瘤術前或術后明確病理診斷；②術前無化療史；③首次接受手術治療；④年齡20～65歲；⑤無心腦腎肝膽等內(nèi)科疾??；⑥術前無聲嘶或咽痛；⑦術前無肺部感染及先天性胸廓和肺發(fā)育異常；⑧患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①既往有相關手術史者；②嚴重心肝腎等臟器功能不全者；③合并其他部位原發(fā)性和(或)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者；④合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及精神疾病者；⑤不耐受單肺通氣者；⑥存在肺部疾病史、咽喉部疾病史者；⑦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≥Ⅲ級者。兩組患者在性別、年齡、身高等一般資料方面的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

注:OLV:One-lung Ventilation，單肺通氣

1.2手術方法:所有氣管插管及支氣管定位操作均有兩位熟練操作的高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.2.1術前準備:兩組患者接入手術室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、體溫(T)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，橈動脈有創(chuàng)動脈連續(xù)監(jiān)測。

1.2.2麻醉方法:常規(guī)開放前臂靜脈通路，給予面罩吸氧，流量3L/min，3min后行全身麻醉誘導:依次靜脈推注咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3～0.52ug/kg、羅庫銨0.6mg/kg，2min后行氣管或支氣管插管。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚3ug/mL(Marsh模式)復合瑞芬太尼6ng/mL(Minto模式)。術中維持BIS值40～60，間斷注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。手術切皮前5min靜脈推注舒芬太尼20ug，結(jié)束前30min靜脈推注舒芬太尼10ug。手術結(jié)束停止輸注靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼。所有患者術后回胸外科監(jiān)護病房，實施同一鎮(zhèn)痛方案。

1.2.3氣管插管方法:DLT組應用雙腔支氣管導管(男性采用37F/39F#導管，女性采用35F/37F#導管)，以纖維支氣管鏡進行定位。BBs組經(jīng)口插入氣管插管導管，在纖維支氣管鏡引導下，將支氣管堵塞器置入所需堵塞的支氣管內(nèi)。根據(jù)腫瘤位置、手術方式確定雙腔支氣管導管、支氣管封堵器位置，而后實施OLV，參數(shù)設置為:呼吸頻率12～16次/min，潮氣量6～8mL/kg。術中若SpO2<92%并持續(xù)超過5min或氣道壓高35cm H2O時使用纖維支氣管鏡檢查導管位置是否移位，并加以調(diào)整。若導管位置正確而SpO2仍無改善，可增加PEEP 5 cmH2O。

1.3觀察內(nèi)容:觀察并記錄兩組患者的手術時間、單肺通氣時間、氣管插管及定位時間、操作成功率、肺萎陷優(yōu)良率、導管異位率，記錄單肺通氣前(T1)、單肺通氣后10min(T2)、單肺通氣后60min(T3)、恢復雙肺通氣后10min(T4)四個時間點的氣道峰壓(Ppeak)、PO2、PCO2，記錄術后聲音嘶啞、咽喉疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1觀察指標:兩組患者的插管成功率和肺萎陷滿意率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，BBs組的插管時間和肺萎陷時間長于DLT組(P均<0.05)，側(cè)臥位移管率高于DLT組(P<0.05)，見表2。

2.2呼吸動力學指標:BBs組在T2、T3時刻的Ppeak值低于DLT組(P均<0.05)，但兩組患者在T1、T2、T3、T4時刻的PO2、PCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表3。

2.3術后并發(fā)癥:BBs組的術后聲嘶、咽痛發(fā)生率低于DLT組(P均<0.05)，見表4。

表2 兩組患者的各項觀察指標比較

表3 兩組患者的呼吸動力學指標比較

組別T3時刻Ppeak(cmH2O) PO2(mmHg) PCO2(mmHg)T4時刻Ppeak(cmH2O) PO2(mmHg) PCO2(mmHg)DLT組33.1±4.2166±34.647.5±5.433.2±4.4263±29.335.6±4.9BBs組31.6±3.3158±38.446.2±5.532.8±4.2260±31.235.9±5.1t11.6390.9970.9380.9930.9831.337P<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表4 兩組患者的術后并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

胸腺瘤發(fā)病率約占約占成年人縱隔腫塊的20%～30%，是臨床上最為常見的前上縱隔腫瘤類型[4]。當前，胸腺擴大切除術依然是胸腺瘤的標準手術治療方法。胸腺腫瘤95%以上發(fā)生于前縱隔，行全胸腺切除術時，因主動脈弓解剖位置的關系，手術體位多為左側(cè)臥位，經(jīng)右胸入路，因此需阻塞右側(cè)支氣管行左側(cè)OLV[5]。OLV技術能夠有效隔離術側(cè)肺臟、避免雙肺交叉感染、提高良好術野，臨床應用廣泛。

DLT和BBs是目前實現(xiàn)OLV的兩種主要方式。DLT插管是一種強烈的傷害性刺激，其對氣管黏膜的刺激可以引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，誘發(fā)諸多心血管應激反應如，高血壓、心動過速、心律失常等[6]。DLT壓力過大及壓迫時間過長可致氣管黏膜缺血壞死，術后出現(xiàn)聲嘶咽、喉痛等并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)氣管黏膜局部潰瘍，愈合后形成環(huán)形瘢痕至氣管狹窄[7]。本研究結(jié)果也顯示，DLT組患者術后咽喉痛的發(fā)生率明顯高于BBs組。

支氣管阻塞器發(fā)生移位和肺萎陷程度差的病例，大多數(shù)發(fā)生在BBs導入右側(cè)支氣管者，可能與右側(cè)支氣管較短及右上肺葉支氣管開口相關[8]。兩組OLV后的Ppeak明顯大于單肺通氣前。相關研究[9]發(fā)現(xiàn)，BBs長時間單肺通氣是安全可靠的，但行右側(cè)單肺通氣時容易移位，這與本研究結(jié)果相一致，其原因與右側(cè)支氣管解剖特點有關。因此手術期間應密切觀察氣道壓變化，若出現(xiàn)氣道壓的劇烈變化，排除手術操作原因后，檢查氣管導管是否脫落及支氣管阻塞器是否移位。本研究觀察到在擺放體位后，BB組發(fā)生導管移位需要用纖維支氣管鏡調(diào)整的比例較DLT組顯著增高，在OLV期間BB組發(fā)生導管移位情況較DLT組高但無統(tǒng)計學意義。

本研究觀察到BBs組的插管時間較DLT組長，與既往的研究結(jié)果一致。這主要是由于BB插管包含置入單腔氣管插管、連接接頭、放置封堵器和纖維支氣管鏡定位等步驟，而DLT插管步驟則相對簡單。而兩組患者的氣管插管、定位全過程均在3min內(nèi)完成，經(jīng)過麻醉誘導預充氧處理，不會引起病人缺氧。本研究觀察到BBs組的肺萎陷時間顯著長于DLT組，這與BB組封堵套件的排氣孔較小致排氣較慢有關。本研究觀察到BBs組術后24h、48h的咽痛和聲音嘶啞的發(fā)生率均低于DLT組，說明支氣管阻塞器在單肺通氣舒適性方面具有較大優(yōu)勢。

綜上所述，達芬奇機器人行胸腺瘤切除術，雙腔支氣管導管和支氣管阻塞器均可滿足手術中單肺通氣要求，但后患者舒適程度更高，符合加速康復外科理念。