薄舒心， 王 倩， 陳 萍

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科， 陜西 西安 710032)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指發(fā)生在股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，尤其好發(fā)于老年人，數(shù)據(jù)報(bào)告顯示其發(fā)病率約占髖關(guān)節(jié)骨折的45%～50%[1]，病因與直接或間接暴力損傷有關(guān)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、腫脹、畸形、淤血斑等。以前臨床主要采用保守方案治療本病，但老年患者長(zhǎng)期臥床，易致下肢深靜脈血栓、壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥，對(duì)老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，早期手術(shù)治療較保守治療可獲得更確切的臨床效果。人工股骨頭置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常見(jiàn)手術(shù)治療方案，相關(guān)研究表明，內(nèi)固定物設(shè)計(jì)存在一定局限性，應(yīng)用于老年骨折患者中并不利于早期功能的鍛煉，雖人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效逐漸得到認(rèn)可，但人工股骨頭置換術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)疼痛、假體松動(dòng)以及翻修等不足[2]。為此本文進(jìn)一步探究生物型人工股骨頭置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果，結(jié)果如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:以2015年12月至2018年1月本院診治80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查確診股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡>60歲；③Evans分型為Ⅲ、Ⅳ型，累及股骨距；④本次研究獲得了患者及其家屬的知情和同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①開(kāi)放性骨折者；②長(zhǎng)期臥床肢體肌力喪失者；③合并陳舊性髖部骨折者；④合并嚴(yán)重重要臟器功能障礙；⑤有血液系統(tǒng)疾病等無(wú)法耐受手術(shù)者；⑥全身活動(dòng)性、感染性疾病以及手術(shù)切口部皮膚破潰感染；⑦有相關(guān)手術(shù)治療禁忌癥。依據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究以及患者自愿的原則，將其分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組男性22例(55.00%)，女性18例(45.00%)，年齡61～80歲，平均年齡(70.05±3.16)歲，骨折類(lèi)型:Evans Ⅲ型、Evans Ⅳ型各23例(57.50%)、17例(42.50%)，病因:摔傷16例(40.00%)、交通傷18例(45.00%)、其它6例(15.00%)；觀察組男性23例(57.50%)，女性17例(42.50%)，年齡62～79歲，平均年齡(69.98±3.12)歲，骨折類(lèi)型:Evans Ⅲ型、Evans Ⅳ型各24例(60.00%)、16例(40.00%)，病因:摔傷14例(35.00%)、交通傷20例(50.00%)、其它6例(15.00%)。兩組基線(xiàn)資料對(duì)比差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法:患者入院后均在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查(檢查內(nèi)容為下肢血管)，控制患者血壓、血糖等，全麻或硬膜外麻醉成功后為患者進(jìn)行手術(shù)治療。①對(duì)照組:PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)步驟參照董方等[3]學(xué)者文獻(xiàn)中有關(guān)步驟，患者保持仰臥位，患肢稍微內(nèi)收、內(nèi)旋，牽引床上進(jìn)行固定，骨折閉合復(fù)位后，于大轉(zhuǎn)子上方行切口(長(zhǎng)約5cm、呈縱形)，沿大轉(zhuǎn)子的頂端將導(dǎo)針鉆入患者的髓腔內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)髓，最后在主釘安放完好后，防旋刀片置入，同時(shí)進(jìn)行固定，將遠(yuǎn)端的交鎖釘擰入。②觀察組:生物型人工股骨頭置換術(shù)治療，手術(shù)操作步驟參照夏正楠等[4]學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道中的步驟，麻醉成功后取患者健側(cè)臥位，前后體位架固定，確保術(shù)區(qū)透視，術(shù)區(qū)消毒、無(wú)菌巾鋪蓋，后外側(cè)入路切口，依次將皮膚和皮下組織切開(kāi)，徹底暴露術(shù)區(qū)并分離臀大肌，向外側(cè)牽開(kāi)臀中肌，顯露外旋肌群后并將其切斷，將關(guān)節(jié)囊打開(kāi)并使髖關(guān)節(jié)徹底暴露，對(duì)于伴隨有移位骨折小轉(zhuǎn)子以及股骨距進(jìn)行解剖復(fù)位，小轉(zhuǎn)子上約1.0cm處截?cái)喙晒穷i，取出完整截?cái)喙晒穷^，對(duì)骨折移位大轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位，解剖復(fù)位股骨大轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。復(fù)位的骨折塊應(yīng)用鋼絲捆綁固定，確保前傾角在正常范圍內(nèi)，股骨髓腔銼擴(kuò)髓，基于髓腔銼，捆綁鋼絲進(jìn)行緊縮固定，選取型號(hào)相符的假體進(jìn)行試模，透視效果佳后將假體試模取出，同時(shí)安放生物型股骨柄假體，保持股骨假體柄前傾角在10～15度之間，明確假體穩(wěn)定性后，確保大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子的骨折塊鋼絲牢固捆綁后，安放雙動(dòng)髓關(guān)節(jié)假體頭部雙極杯以及股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，往各個(gè)方向進(jìn)行活動(dòng)，檢查髓關(guān)節(jié)活動(dòng)情況滿(mǎn)意后，確保無(wú)脫位情況，隨后對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，并將負(fù)壓引流管留置，引流管留置2d后拔除，手術(shù)切口逐層縫合。兩組術(shù)后均進(jìn)行補(bǔ)液、止痛、抗凝和預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo):①兩組手術(shù)一般情況。②臨床療效:患者無(wú)任何痛感，并且行動(dòng)自若，具備自主生活能力為優(yōu)；髖部偶爾感覺(jué)痛，需利用手杖進(jìn)行行動(dòng)，自主生活能力一般記為良；髖部偶感輕痛，自主生活能力較差記為可；髖部有重度痛感，生活無(wú)法自理，較難下床活動(dòng)為差；總有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:采用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，Harris評(píng)分量表包含疼痛、功能以及活動(dòng)范圍等條目，滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，兩組分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。④并發(fā)癥發(fā)生情況:包含切口感染、褥瘡、肺部感染等。⑤兩組隨訪(fǎng)情況:術(shù)后半年患者均門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)查X線(xiàn)片，記錄兩組Harris評(píng)分變化。

2 結(jié) 果

2.1觀察組以及對(duì)照組的手術(shù)有關(guān)指標(biāo)的比較:與對(duì)照組相比較，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)，術(shù)中出血量明顯多，但住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間明顯短(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組以及對(duì)照組的手術(shù)有關(guān)指標(biāo)的比較

2.2觀察組以及對(duì)照組的臨床療效比較:治療后觀察組治療的總有效率相較對(duì)照組的明顯高(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 觀察組以及對(duì)照組的臨床療效比較

2.3兩組術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分變化:兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組Harris評(píng)分較對(duì)照組明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分變化分)

2.4觀察組以及對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生情況:術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率相較對(duì)照組的明顯低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

2.5典型病例隨訪(fǎng)影像學(xué)圖像分析:圖1、圖2為Evans Ⅲ型右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者術(shù)前和術(shù)后X線(xiàn)片，患者行生物型人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后X線(xiàn)片圖提示鋼絲捆綁牢固且假體位置較好；圖3、圖4為Evans Ⅲ型右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者術(shù)前、術(shù)后X線(xiàn)片圖，患者接受PFNA術(shù)治療，術(shù)后X線(xiàn)提示骨折復(fù)位良好并且內(nèi)固定位置佳。

圖1 Evans Ⅲ型右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者術(shù)前X線(xiàn)片

圖2 Evans Ⅲ型右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者術(shù)后X線(xiàn)片

圖3 術(shù)前X線(xiàn)片

圖4 術(shù)后X線(xiàn)片

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率約占全身骨折4%，好發(fā)于老年人群，由于外傷時(shí)外力直接作用在大轉(zhuǎn)子，間接扭轉(zhuǎn)力作用在大轉(zhuǎn)子及股骨距，加之患者自身可能伴隨有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，易失去內(nèi)外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)，復(fù)位后穩(wěn)定性較差，并且老年患者體弱多病，預(yù)計(jì)生存期較短，保守治療死亡率較高，目前臨床對(duì)無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多主張行手術(shù)治療。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方案眾多，主要包含髓內(nèi)外固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，研究表明在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中，內(nèi)固定物把持力較弱，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂現(xiàn)象，導(dǎo)致骨折移位。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸應(yīng)用于老年骨折患者中，由于關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中需重建大小轉(zhuǎn)子，廣泛剝離及創(chuàng)傷大、難度高且出血多等，因此一直以來(lái)關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效尚存在諸多爭(zhēng)議，其常被作為內(nèi)固定術(shù)失敗后的補(bǔ)救手段。

早期蘭天[5]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相當(dāng)，但關(guān)節(jié)置換術(shù)后更利于患者早期功能鍛煉且減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療后觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組多，但患者住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間較對(duì)照組明顯短，觀察組臨床總有效率較對(duì)照組明顯高，術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組Harris評(píng)分較對(duì)照組明顯高，術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，提示生物型人工股骨頭置換術(shù)治療老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果較PFNA內(nèi)固定術(shù)佳，且前者術(shù)后并發(fā)癥少，與王廣斌等學(xué)者的觀點(diǎn)一致。與PFNA內(nèi)固定術(shù)比較，人工股骨頭置換術(shù)治療Evansm Ⅲ、Ⅳ型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者有諸多優(yōu)勢(shì)，如后者治療期間不會(huì)出現(xiàn)螺釘切割股骨頭以及內(nèi)固定失效的情況，術(shù)后患者可依借助工具進(jìn)行早期活動(dòng)，有效改善患者全身機(jī)體狀態(tài)，有助于患者的患肢功能恢復(fù)，在縮短臥床時(shí)間以及住院時(shí)間方面有積極作用，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥(如骨折延遲愈合及不愈合等)的發(fā)生，有效防止髓關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形[6]；此外觀察組手術(shù)期間采用的生物型假體，不同于傳統(tǒng)生物固定柄，其早期穩(wěn)定性較好，這種穩(wěn)定性主要依賴(lài)于假體在髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定以及其表面設(shè)計(jì)特點(diǎn)(即松質(zhì)骨內(nèi)的填充)，具備牢固的初期穩(wěn)定性(力學(xué)固定要牢固)、晚期穩(wěn)定性(有確切牢固生物固定)以及接近正常應(yīng)力傳導(dǎo)、最小骨溶解以及充分假體在位率，因而生物型人工股骨頭置換術(shù)治療老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果與較PFNA內(nèi)固定術(shù)的更佳，且前者更具臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

基于以上分析，生物型人工股骨頭置換術(shù)治療老年Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果較PFNA內(nèi)固定術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，前者更適于臨床推廣應(yīng)用。