陳永富, 何耀武, 李 健

(廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院/廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院, 廣東 清遠(yuǎn) 511518)

宮頸癌是威脅女性健康與生命的常見婦科腫瘤。據(jù)報(bào)道，部分宮頸癌患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，治療困難，預(yù)后差[1]。因此，提高復(fù)發(fā)型宮頸癌的治療效果成為臨床研究重點(diǎn)。相關(guān)資料顯示，紫杉醇聯(lián)合順鉑序貫化療對復(fù)發(fā)型宮頸癌有效，但療效仍有較大提升空間[2]。近年來，125I放射性粒子植入療法憑借其局部劑量高、降低周圍正常組織劑量、減少腫瘤再增殖等優(yōu)勢，在多種復(fù)發(fā)型腫瘤(胰腺癌、直腸癌等)中均取得了較好療效。而對于該方案是否能提高復(fù)發(fā)型宮頸癌治療效果還有待進(jìn)一步明確。基于此，本研究探討125I放射性粒子植入聯(lián)合序貫化療對復(fù)發(fā)型宮頸癌患者的療效及生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療提供方案參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2012年1月至2019年7月本院收治的復(fù)發(fā)型宮頸癌患者95例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①復(fù)發(fā)型宮頸癌經(jīng)腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查和(或)病理活檢證實(shí)；②單一病灶復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③卡氏功能狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)≥60分；④無根治性手術(shù)指征；⑤具有可供MRI或CT評價(jià)的可測量靶病灶；⑥生存期預(yù)計(jì)≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①心腦血管疾病與肝腎功能障礙；②精神疾病、治療依從性差；③凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(糖尿病等)；⑤合并其他部位惡性腫瘤。按簡單隨機(jī)分層法將患者分為研究組50例、對照組45例。研究組患者年齡31～70歲，平均(54.23±8.74)歲；病理類型:鱗癌48例，腺癌2例；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期:Ⅰb期19例，Ⅱa期13例，Ⅱb期7例，Ⅲa期6例，Ⅲb期5例。對照組患者年齡30～68歲，平均(53.96±8.67)歲；病理類型:鱗癌44例，腺癌1例；FIGO分期:Ⅰb期18例，Ⅱa期12例，Ⅱb期6例，Ⅲa期5例，Ⅲb期4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法:對照組采用序貫化療，以紫杉醇(生產(chǎn)產(chǎn)家:浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20059378，規(guī)格:5mL:30mg)135～150mg/m2靜脈滴注持續(xù)3h，第1天用；順鉑(生產(chǎn)產(chǎn)家:齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H37021358，規(guī)格:10mg/支)75mg/m2靜脈滴注分2d用，21d為1個(gè)周期，行4療程。研究組采用序貫化療聯(lián)合125I放射性粒子植入方案，其中序貫化療法同對照組?；?療程后7d復(fù)查血象，行125I放射性粒子植入。方法:①植入前，CT檢查確定靶區(qū)，制訂治療計(jì)劃，確定植入導(dǎo)針數(shù)、導(dǎo)針位置、粒子數(shù)及位置，計(jì)算預(yù)期靶區(qū)劑量。②治療前3d流質(zhì)飲食，口服腸道抗生素；治療前24h禁食，靜脈營養(yǎng)支持、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑；治療前3h稀釋后造影劑口服。③CT引導(dǎo)植入125I放射性粒子(上海欣科醫(yī)藥有限公司)，先確定進(jìn)針點(diǎn)、深度、路徑，對體表穿刺區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉定位點(diǎn)，按預(yù)定方向在穿刺點(diǎn)采用18G粒子植入針(美國MickRadio Nuclear公司)進(jìn)行穿刺，實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)向以避免膀胱、腸道損傷，經(jīng)CT掃描確定穿刺深度達(dá)靶區(qū)后緣后，以粒子植入器(美國MickRadio Nuclear公司)后退式植入粒子(間距0.5～1cm)，完成植入后行CT掃描，觀察粒子分布情況，傳輸圖像至計(jì)劃系統(tǒng)，行劑量學(xué)評估。④治療后臥床休息，禁食24h，靜脈營養(yǎng)支持及應(yīng)用止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑。治療后1個(gè)月，觀察效果。

1.3觀察指標(biāo):①臨床療效。采用WHO療效標(biāo)準(zhǔn)[3]評估:完全緩解(CR)為病灶完全消失；部分緩解(PR)為病灶消退≥50%；無變化(NC)為病灶減少不足50%，增大不足25%；進(jìn)展(PD)為新病灶出現(xiàn)或病灶增大>25%。CR+PR為總有效，CR+PR+NC為局部控制。②臨床受益反應(yīng)(clinical benefit response，CBR)[4]。包括疼痛、體重改變、KPS評分，對比兩組患者治療前、治療后1個(gè)月情況，以體質(zhì)量增加(除去非液體潴留)>7%為體質(zhì)量明顯增加，疼痛(NRS評分)程度減輕≥50%或止痛藥用量減少≥50%為疼痛程度明顯減輕，KPS評分改善≥20分為體力明顯恢復(fù)。③生活質(zhì)量:采用歐洲癌癥研究與治療組(Europe organization for research and treatment of cancer ，EORTC)的生命質(zhì)量核心量表(quality of life questionnaire C30，QLQ-C30)，包括單項(xiàng)問題(睡眠障礙、腹瀉、食欲下降等)、癥狀領(lǐng)域(疼痛、惡性嘔吐、疲倦)、功能領(lǐng)域(社會(huì)、情緒、認(rèn)知、角色、軀體功能)、總體健康4大維度，各維度總分100分，單項(xiàng)問題、癥狀領(lǐng)域評分越高示生活質(zhì)量越差，功能領(lǐng)域、總體健康評分越高示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1粒子植入情況:研究組50例患者，靶區(qū)125I放射性粒子植入的首次成功率98%(49/50)，共植入20～135(60.85±8.92)顆，粒子活度19.2～28.5(24.82±4.69)MBq。實(shí)際D90(90%腫瘤靶區(qū)接受的劑量)為49.8～267.5(132.69±17.85)Gy。

2.2臨床療效比較:研究組治療總有效率、局部控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.3治療后CBR比較:研究組體力明顯恢復(fù)、體質(zhì)量明顯增加、疼痛程度明顯減輕的患者占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療后CBR比較n(%)

2.4治療前后QLQ-C30評分比較:治療前兩組QLQ-C30各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組單項(xiàng)問題、癥狀領(lǐng)域評分均降低，功能領(lǐng)域、總體健康評分均提高，且研究組單項(xiàng)問題、癥狀領(lǐng)域評分低于對照組，功能領(lǐng)域、總體健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后QLQ-C30評分比較分)

注:與治療前比較，*P<0.05

3 討 論

復(fù)發(fā)型宮頸癌是指初次宮頸癌經(jīng)放化療、手術(shù)治愈后，腫瘤在初發(fā)部位復(fù)現(xiàn)，且病理類型與原發(fā)一致。該類患者經(jīng)治療后局部生理結(jié)構(gòu)可能受到破壞，血供欠佳，有效血藥濃度難以再達(dá)到，臨床效果有待提升[5]。目前，如何提高復(fù)發(fā)型宮頸癌療效、改善患者生活質(zhì)量成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。順鉑是一線化療藥物，抗癌活性跟用藥濃度呈正比，在復(fù)發(fā)型宮頸癌中單用有效率可達(dá)30%[6]。紫杉醇是細(xì)胞特異性抗腫瘤活性藥物，可調(diào)節(jié)微管蛋白的集聚與解聚，維持微管蛋白平衡，抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂，對癌細(xì)胞有直接殺傷效用。已有研究表明，紫杉醇與順鉑靜脈序貫化療對復(fù)發(fā)型宮頸癌有一定效果[7]。但復(fù)發(fā)型宮頸癌患者腫瘤細(xì)胞可能已對化療藥物產(chǎn)生耐藥，加之應(yīng)用化療藥物存在消化道反應(yīng)、腎毒性等，影響患者依從性、生活質(zhì)量及療效提升。

125I放射性粒子植入具有劑量分布優(yōu)勢及可重復(fù)操作、微創(chuàng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在多種復(fù)發(fā)型實(shí)體瘤治療中得到應(yīng)用。本研究顯示，研究組治療總有效率、局部控制率、臨床受益率均高于對照組；治療后研究組單項(xiàng)問題、癥狀領(lǐng)域評分低于對照組，功能領(lǐng)域、總體健康評分高于對照組。提示125I放射性粒子植入聯(lián)合序貫化療可提高復(fù)發(fā)型宮頸癌患者的療效及臨床受益率，改善患者生活質(zhì)量。125I放射性粒子植入屬內(nèi)照射治療，作用原理是損傷癌細(xì)胞DNA、誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡[8]。先行化療，可使腫瘤縮小，利于125I放射性粒子植入定位與操作，并減少植入粒子數(shù)；紫杉醇可延長腫瘤細(xì)胞周期、阻滯于放射敏感期，加之125I放射性粒子植入持續(xù)照射癌細(xì)胞，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，減少細(xì)胞增殖，與序貫化療協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。另一方面，125I放射性粒子植入瘤體內(nèi)可改善正常組織與腫瘤的劑量分配狀況，克服腫瘤乏氧細(xì)胞對放射的抵抗，增強(qiáng)癌細(xì)胞放射敏感性，使得癌細(xì)胞得到最大程度殺傷，提高治愈率[9]。且125I粒子半衰期長、射程短、能量低、應(yīng)用方便，便于防護(hù)，調(diào)整粒子活度與間距可避免或減少鄰近正常組織受到不必要的照射，提高治療受益比，減少對重要臟器、組織的損傷，保護(hù)患者功能狀態(tài)，對生活質(zhì)量改善有益[10,11]。劉婷等[12]采用125I粒子植入治療復(fù)發(fā)型腫瘤表明:腫瘤局部控制效果好，不良反應(yīng)少，安全有效。曲昂等[13]采用125I粒子植入治療盆腔復(fù)發(fā)官頸癌患者提示局部控制率達(dá)88.89%(32/36)，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究患者均無粒子遷移、大出血等不良反應(yīng)發(fā)生，提示安全性高。

綜上所述，序貫化療聯(lián)合125I放射性粒子植入可提高復(fù)發(fā)型宮頸癌患者的治療效果及臨床受益率，并促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究不足為樣本量不大、觀察時(shí)間不長，今后還有待進(jìn)一步實(shí)施大樣本、長期隨訪的研究。