張 超, 王 平

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）在骨科門診屬常見病、多發(fā)病，發(fā)病趨勢越來越年輕化，發(fā)病率為4%～7%，占門診腰腿痛的15%[1]。經(jīng)過保守治療無效的患者，大多需要外科手術干預，常規(guī)的外科手術由于創(chuàng)傷相對較大常影響脊柱的穩(wěn)定性，而微創(chuàng)治療一直是外科追求的方向。近年來隨著技術的成熟和設備的升級，介入微創(chuàng)治療術逐漸成熟，臨床應用廣泛，現(xiàn)將介入微創(chuàng)治療LDH 的發(fā)展歷程綜述如下。

1 神經(jīng)阻滯術

神經(jīng)阻滯是LDH 的常用治療方法，由于操作方便臨床應用廣泛。神經(jīng)阻滯的藥物組成主要包括一定濃度的局麻藥、糖皮質激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。目前神經(jīng)阻滯分為椎旁阻滯、選擇性脊神經(jīng)根阻滯、腰大肌肌間溝阻滯、側隱窩阻滯、硬膜外腔注射、骶管注射及聯(lián)合治療等。隨著設備的發(fā)展普及，很多阻滯術在影像學引導下進行，如有研究透視引導下將（倍他米松40 mg，利多卡因2%）經(jīng)椎間孔行硬膜外注射治療LDH，兩周后神經(jīng)根疼痛緩解率、ODI 評分、睡眠質量指數(shù)改善率分別為83%、71%、69%。12 個月時，這一比率分別為73%、65%和62%，認為該治療對神經(jīng)根疼痛、功能、抑郁癥狀和睡眠質量有積極影響[2]。Lee 等[3]通過系統(tǒng)綜述評價得出經(jīng)椎間孔區(qū)及經(jīng)骶管硬膜外神經(jīng)阻滯注射治療LDH 都有效，但經(jīng)椎間孔區(qū)由于更能直接將藥物作用到靶點根據(jù)有優(yōu)勢。Kim等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)如過患者的椎間盤突出小于6.23 mm 神經(jīng)阻滯就能成功，其中1 個月時有23 例患者（68%）、6 個月時有30 例患者（88%）、12 個月時有32 例患者（94%）下肢疼痛癥狀得到良好的緩解。神經(jīng)阻滯在緩解LDH 疼痛方面療效確切，能改善LDH 患者癥狀，在臨床上應用廣泛，但由于其無法改善機械性的壓迫，所以遠期療效往往欠佳。

2 膠原酶注射術

膠原蛋白水解酶(簡稱膠原酶，Collagenase)是作用于膠原組織的高度特異性蛋白水解酶。1968年美國學者Sussman 首次使用膠原酶對椎間盤組織進行體外溶解試驗，證實了膠原酶是具有專一水解膠原蛋白的溶解酶，并提出可用其治療LDH。膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出在臨床應用已40 余年[5]。膠原酶注射治療術也稱為化學消融術主要分為盤內和盤外注射法，盤內注射是指把膠原酶注射到椎間盤內部，從內部直接溶解膠原組織。盤外注射是指把膠原酶注射到突出的間盤外即硬膜外腔，通過藥物表面滲透浸潤突出物而從外到內溶解膠原組織，也有將二者聯(lián)合應用的報道。張皓等[6]研究大部分LDH 患者在化學消融術后即能緩解疼痛，術后30～180 d 的優(yōu)良率達81.1%～91.7%，證實CT 引導下應用臭氧、膠原酶、鎮(zhèn)痛消炎液行椎間盤化學消融術治療LDH，止痛效果好，盤內、盤外聯(lián)合臨床療效更好。膠原酶在治療LDH 上療效確切，但如果操作者對基本理論掌握不足或技術不熟練，可導致膠原酶注入蛛網(wǎng)膜下腔造成嚴重后果，制約了該技術的廣泛應用。

3 經(jīng)皮激光汽化減壓術

經(jīng)皮激光汽化減壓術（percutaneouslaser disc decompression，PLDD）在1986 年由Choy 等首次將其用于治療LDH[7]，該技術90 年代初引入我國，經(jīng)過三十年的發(fā)展成為一種有效的微創(chuàng)治療方法。呂勝江等[8]通過對30 例LDH 患者予PLDD，術后隨訪6 月、1 年總優(yōu)良率分別為80%、90%。術后半年MRI 提示椎間盤回縮＞2 mm 4 例；術后1 年椎間盤回縮＞2 mm 6 例，認為PLDD 臨床效果好，創(chuàng)傷小，是一種治療LDH 的有效方法。有學者通過對PLDD 治療LDH 患者術后3、6、12、24 個月進行臨床癥狀隨訪，并分析該治療對腰椎穩(wěn)定性的影響，研究得出PLDD 治療LDH 近期、遠期效果明顯，且不影響脊柱穩(wěn)定性，有利于患者早期恢復。該技術治療LDH 的機制包括兩個方面，一是汽化減壓作用會使突出的髓核組織皺縮減輕對神經(jīng)根的壓迫，二是其熱效應能抑制或消除局部的炎性因子，減輕炎性反應對神經(jīng)根的刺激，達到止痛作用[9]。雖然PLDD 具有簡便易行、損傷小和恢復快等優(yōu)勢，但減壓范圍及遠期療效不明確。

4 臭氧髓核消融術

1998 年Muto 等首次報道醫(yī)用臭氧治療LDH，2008 年Muto 等[10]發(fā)布2900 例患者的臭氧治療報告，LDH 單節(jié)段間盤病變有效率75%，多間盤病變有效率70%。Murphy 等[11]對臭氧治療LDH 的機制進行了研究。其團隊采用3 種方法研究臭氧的作用機理，觀察椎間盤空間的數(shù)學模型，探討椎間盤壓力與體積的關系，認為臭氧治療可維持椎間盤滲透壓、使髓核脫水并減少椎間盤體積的蛋白聚糖，這是臭氧減輕神經(jīng)根受壓和減輕椎間盤相關疼痛的主要機制。Bonetti等[12]團隊進行回顧性研究評估了過去的15 年里在其中心使用臭氧療法治療的LDH 患者。其團隊治療了96 例患者，84 例(87.5%)表現(xiàn)為腰痛或慢性坐骨神經(jīng)痛。在84 例患者中，77 例癥狀減輕，治療效果立竿見影，沒有副作用的報道，然而通過放射學的隨訪顯示，96 例患者所有突出的椎間盤多年來都沒有改變。這說明臭氧治療LDH 可能主要是通過其引起的化學反應緩解疼痛改善癥狀，然而關于不同濃度劑量的臭氧對間盤組織及癥狀的改善研究相對較少。

5 射頻靶點熱凝治療術

射頻熱凝靶點消融術是一種治療LDH 的介入方法，2000 年7 月被FDA 批準用于治療LDH。其主要通過可調控溫度作用到病變的椎間盤，利用射頻電極形成射頻電場，使局部分子共振出現(xiàn)熱效應從而使部分髓核變性、凝固，減輕間盤組織對神經(jīng)的壓迫，另外其熱效應能消除周圍的炎癥反應，再者射頻熱凝靶點消融可損毀靶點區(qū)內感覺神經(jīng)纖維，使疼痛減輕甚至消失以達到治療的目的[13]。國外Bokov 等[14]報道該治療的療效與間盤突出大小沒有直接關系，而纖維環(huán)是否完整能影響療效。Wu 等[15]將97 例LDH 患者隨機分為CT 引導下射頻消融術組、CT 引導下神經(jīng)根注射聯(lián)合射頻消融術組及CT 引導下經(jīng)椎間孔腰椎硬膜外注射組。在治療前和治療后1 周，1 個月，3 個月和12 個月應用數(shù)字評定量表測得患者的疼痛評分和Oswestry功能障礙指數(shù)值，發(fā)現(xiàn)治療后所有時點的疼痛評分和功能障礙評分均明顯降低，而CT 引導下神經(jīng)根注射聯(lián)合射頻消融術組效果更明顯，表明CT 引導下射頻能量成形術是一種治療神經(jīng)根性下肢痛相對有效和安全的技術。該技術目前臨床應用廣泛，對包容性間盤突出療效確切，但對巨大突出或脫出間盤應用上存在局限性。

6 后路椎間盤鏡技術

后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術（MED）于1997 年由Smith 和Foley 首先報道應用于臨床。最早應用MED 主要是針對單一節(jié)段的間盤突出，如楊明軒等[16]將168 例單節(jié)段LDH 患者分為MED 組(81 例)和傳統(tǒng)手術組(87 例)，采用視覺疼痛模擬評分、JOA 評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)進行術后定期隨訪，并測量患者腰椎曲度、椎間隙高度、椎間水平位移和角位移評估患者腰椎穩(wěn)定性，得出結論MED 與傳統(tǒng)手術治療單節(jié)段均可取得良好的臨床療效，而MED 手術時間短、創(chuàng)傷小、對腰椎穩(wěn)定性影響小，是理想的微創(chuàng)手術。Hou 等[17]團隊研究內鏡下切除椎間盤手術以治療復發(fā)性LDH，并提供可行的標準和技術說明，以避免并發(fā)癥。其納入25 例復發(fā)性LDH 患者行后路鏡下椎間盤切除術，得出結論為在這些病例中，顯微內鏡下椎間盤切除術能夠取得滿意的臨床效果，由于其切口較小、出血少、恢復效率高，因此優(yōu)于其他方法。有學者將全內窺鏡手術和顯微內鏡技術的臨床效果及對兩組實際過程中操作問題進行探討。通過對手術時間、術后臥床時間、術后住院時間、視覺疼痛模擬評分等進行評估和比較。雖然兩種手術方法的臨床效果相似，但全內鏡技術后恢復較快，效果較好[18]。但該技術學習曲線長，對操作人員資質條件和設備要求高，基層醫(yī)院普及相對困難。

7 經(jīng)皮椎間孔鏡技術

經(jīng)皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是由Kambin 最早發(fā)明并應用在臨床，1993 年他報道了關節(jié)鏡下顯微椎間盤切除術后復發(fā)率極低，具有可視化的優(yōu)勢[19]。1999年Yeung 等[20]研制出第三代經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)（Yeung endoscopy spine system，YESS），通過“安全三角”入路，將工作套管置于椎間盤內，直視下將椎間盤髓核摘除。隨著臨床應用逐漸增多，這種技術無法摘除脫出或游離到椎管內的髓核。2003年Hoogland 等[21]在其基礎上設計出另一種脊柱內鏡系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）， 該 技術主要采用骨鉆系統(tǒng)行椎間孔成形術，將脊柱內鏡置在突出髓核出將其摘除。這兩種技術是目前最常使用的PELD、YESS 技術主要是“盤內減壓”，對包容性間盤突出效果較好，而TESSYS 技術屬于直接減壓技術，能處理椎管內的病變。Qin 等[22]通過對1585 例的9 項研究進行系統(tǒng)評價，將其分為椎間孔鏡組與后路開放式顯微鏡組，兩組在手術時間、復雜率和復發(fā)率上沒有顯著差異，術后視覺疼痛模擬評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)評分沒有顯著差異，在住院天數(shù)和恢復工作時間方面PELD 組更具有優(yōu)勢。Kim等[23]對2015 年10 月—2016 年5 月接受PELD 手術治療的98 例患者的電子病歷進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PELD 手術成功率超過96%，包括嚴重和極其困難的LDH 病例，也可通過PELD 手術取得良好的效果，其認為PELD 是治療各種LDH 的微創(chuàng)手術方法。PELD 屬于脊柱微創(chuàng)手術，具有安全高、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。隨著PELD 手術器械的快速發(fā)展，操作技術水平的提高，PELD下椎間盤摘除術將成為腰椎間盤突出癥治療的核心技術，該技術的適應證也增加逐漸增加。

8 總結與展望

隨著科學技術的發(fā)展，對LDH 的治療越來越追求微創(chuàng)化以減少患者組織損傷，神經(jīng)阻滯、臭氧、膠原酶及射頻技術屬于介入技術，具有無創(chuàng)、操作簡捷、患者恢復快及便于普及推廣優(yōu)勢。雖然可借助影像學引導使穿刺更加準確，但不能直視下干預突出間盤，且對于突出間盤消除的大小難以量化，遠期療效往往難以維持（各種術式的優(yōu)缺點見表）。在以后的研究中應明確這些介入方法與突出間盤的量化關系，根據(jù)不同類型和大小選擇不同的介入治療方法以增加臨床療效。從目前趨勢來看，經(jīng)皮椎間孔鏡技術創(chuàng)傷小，在鏡下能將突出間盤摘除使神經(jīng)通道松解，具有可視化，療效確切，臨床應用越來越廣泛，隨著設備和技術的不斷升級，適應癥范圍逐漸擴大，可能會在以后的LDH 治療中成為主要手段。

表 各種術式的優(yōu)缺點