李呈芹，王建國(guó)，孫 巖，王玉濤

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常見(jiàn)的血管疾病，由其導(dǎo)致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因之一。手術(shù)、出血、術(shù)后臥床等均為DVT 的危險(xiǎn)因素，如何平衡術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防DVT 發(fā)病是臨床的一大難題。外科術(shù)后護(hù)理干預(yù)對(duì)DVT 的預(yù)防有重要的作用[1-2]。Caprini 評(píng)分是目前臨床中常用的預(yù)估患者DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具[3]，但聯(lián)合應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的分級(jí)護(hù)理方法尚不多見(jiàn)。本研究擬通過(guò)回顧性分析我中心接受腹部手術(shù)患者的臨床資料，探討Caprini 評(píng)分和IMPROVE 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具指導(dǎo)下的分級(jí)護(hù)理預(yù)防腹部手術(shù)后DVT 發(fā)病的效果，為術(shù)后DVT的預(yù)防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年8 月—2018 年8 月于濱州市沾化區(qū)人民醫(yī)院以及濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院接受腹部手術(shù)的患者98 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受腹部手術(shù)治療的患者；（2）無(wú)精神疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重外傷或接受盆腔部位手術(shù)治療者；（2）易敏體質(zhì)或急性炎性皮膚病患者；（3）不能完成資料隨訪(fǎng)者；（4）有靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組（44 例）及對(duì)照組（54 例）。兩組患者在年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)方式等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.2 干預(yù)措施 根據(jù)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和國(guó)際靜脈血栓栓塞醫(yī)療預(yù)防登記平臺(tái)（the international medical prevention registry on venous thromboembolism，IMPROVE）（www.outcomesumassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（表2，圖1）評(píng)估兩組患者術(shù)后DVT 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和出血風(fēng)險(xiǎn)。

表2 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

圖1 IMPROVE 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估平臺(tái)

對(duì)照組患者術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理措施。（1）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：病情允許的情況下鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，臥床時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者做好下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，30 min/次，2 次/d；（2）心理護(hù)理：多數(shù)患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行交流溝通，講解DVT 的危害和術(shù)后主動(dòng)預(yù)防的重要性，爭(zhēng)取患者的信任，緩解其心理壓力；（3）飲食護(hù)理：囑患者清淡飲食，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，少食多餐，避免進(jìn)食油膩等增加胃腸道負(fù)擔(dān)的食物，防止脹氣、便秘等使腹腔壓力增高的情況出現(xiàn)。

觀(guān)察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)不同DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理。大出血幾率≤2%者，術(shù)后4 h 即開(kāi)始護(hù)理干預(yù)；大出血幾率2%～7%者，術(shù)后24 h 后開(kāi)始護(hù)理干預(yù)；大出血幾率＞7%者，術(shù)后48 h 后開(kāi)始護(hù)理干預(yù)。根據(jù)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)表（表3）確定患者血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定相應(yīng)的護(hù)理方式。Caprini 評(píng)分0～1 分者為低風(fēng)險(xiǎn)組，向患者及家屬講解DVT 的危害和預(yù)防的意義；鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)；臥床時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者做踝泵運(yùn)動(dòng)。Caprini 評(píng)分2分者為中風(fēng)險(xiǎn)組，告知患者及家屬Caprini 評(píng)分的意義；鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)；應(yīng)用循環(huán)壓力治療系統(tǒng)（Kendall SCD Express）促進(jìn)下肢靜脈血液回流；選取雙下肢三陰交、足三里穴進(jìn)行穴位按摩，10 min/次，2 次/d；增加護(hù)理巡房次數(shù)，注意患者體征變化。Caprini 評(píng)分3～4 分者為高風(fēng)險(xiǎn)組，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；協(xié)助患者做好下肢踝泵運(yùn)動(dòng)；應(yīng)用循環(huán)壓力治療系統(tǒng)促進(jìn)下肢靜脈血液回流；給予低分子肝素皮下注射或口服抗凝藥物治療，嚴(yán)格控制抗凝藥物的劑量，密切觀(guān)察患者出血征象；雙下肢三陰交及足三里穴位按摩，10 min/次，3 次/d；增加病房巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取處理措施，密觀(guān)患者病情變化。Caprini 評(píng)分≥5 分者為極高風(fēng)險(xiǎn)組，將中藥煎煮液（紅花15 g，赤芍12 g，雞血藤12 g，牛膝12 g）20 mL 采用中藥離子導(dǎo)入治療儀（河南邁通，ZP-A8）導(dǎo)入雙下肢足三里穴；取雙側(cè)三陰交、足三里穴位按摩10 min/次，3 次/d；應(yīng)用循環(huán)壓力治療系統(tǒng)促進(jìn)下肢靜脈血液回流；皮下注射低分子肝素抗凝。所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后DVT 發(fā)病情況。

表3 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)表

1.3 DVT 發(fā)病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015 年修訂稿）》[4]中臨床分型，符合其中一種者即可確診：（1）周?chē)停喊ㄐ⊥燃∪忪o脈叢血栓形成及小腿深靜脈血栓形成兩型。起病隱匿，小腿疼痛，Homans 征陽(yáng)性。（2）中央型（髂-股靜脈血栓形成）：發(fā)病急驟,先有腹股溝區(qū)脹痛，隨后下肢迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、脹痛，股三角區(qū)壓痛，Homans 征陰性。（3）混和型（全下肢深靜脈血栓形成）：患肢皮膚呈暗紅色，廣泛粗腫、脹疼，股三角區(qū)壓痛，Homans 征陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用GraphPad Prism 8 及SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素代入二元Logistic回歸分析進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的Caprini 評(píng)分及IMPROVE 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后的Caprini 評(píng)分及IMPROVE 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2，表4）。

圖2 兩組患者Caprini 評(píng)分及IMPROVE 評(píng)分統(tǒng)計(jì)（Violin plot）

表4 兩組患者Caprini 評(píng)分及IMPROVE 評(píng)分資料統(tǒng)計(jì)

2.2 兩組患者術(shù)后DVT 發(fā)病情況比較 隨訪(fǎng)結(jié)束后，觀(guān)察組術(shù)后DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

2.3 影響DVT 發(fā)病的相關(guān)因素分析 以DVT 發(fā)病為應(yīng)變量，以Caprini 評(píng)分、IMPROVE 評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)方式、年齡、性別、BMI 為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析影響患者術(shù)后DVT發(fā)病的相關(guān)因素，結(jié)果顯示Caprini 評(píng)分是患者術(shù)后DVT 發(fā)病的影響因素（P＜0.05，表6）。

表5 兩組患者術(shù)后DVT 發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)

表6 影響患者術(shù)后DVT 發(fā)病相關(guān)因素的logistic 回歸分析

3 討論

19 世紀(jì)，Virchow 提出了DVT 的三大要素：血流滯緩，靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，VTE 越來(lái)越被廣大臨床醫(yī)生重視，更多的關(guān)于VTE 的研究也逐步開(kāi)展，手術(shù)、麻醉、臥床、惡性腫瘤、妊娠等VTE 發(fā)病高危因素也逐漸被人們認(rèn)知。醫(yī)院獲得性DVT 的發(fā)病率約占所有靜脈血栓栓塞發(fā)病率的50%[5]。一項(xiàng)薈萃分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在亞洲人群中，每10 000 例住院患者就有11～88 例發(fā)生VTE，基于大樣本估算的術(shù)后DVT 發(fā)生率約為0.15%～1.35%[6]。接受婦科惡性腫瘤手術(shù)的患者，尤其是手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在45min 以上的患者中，VTE 發(fā)病率更高[7]。手術(shù)可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，增加術(shù)后DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。Dahl 等[8]報(bào)道，髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解機(jī)制可在停止使用抗凝措施1 周后再次被激活。Rahr 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在接受腹部手術(shù)后，患者血液高凝狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)激活狀態(tài)可持續(xù)到出院，這種現(xiàn)象在惡性疾病患者中更加顯著。一項(xiàng)薈萃分析統(tǒng)計(jì)，在接受普通外科手術(shù)后，亞洲人群的DVT 發(fā)病率約為2.1%～42%[10]。

絕大多數(shù)腹部手術(shù)需在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施，全麻起效后，肌肉組織松弛，靜脈擴(kuò)張，靜脈血流速度減慢。如果實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，需要在手術(shù)開(kāi)始時(shí)準(zhǔn)備氣腹，手術(shù)過(guò)程中氣腹壓力要維持在10～12 mmHg，高于髂靜脈和下腔靜脈2～5 mmHg的壓力水平，使得下肢靜脈血液回流受阻[11]?；颊咝g(shù)后特定時(shí)間內(nèi)需禁食、禁水，可能會(huì)導(dǎo)致血容量不足，血液黏度增加。上述情況均是導(dǎo)致腹部手術(shù)后DVT 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

DVT 可導(dǎo)致PE，危及患者生命。盡管接受了抗凝治療，仍有20%～50%的DVT 患者在2 年內(nèi)發(fā)展為血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），導(dǎo)致患者肢體粗腫、疼痛、皮膚色素沉著、潰瘍，影響患者的生活質(zhì)量[12-13]。因此，對(duì)DVT的預(yù)防具有重要意義。

目前，用于評(píng)估住院患者發(fā)生VTE 的量表很多，臨床常用的量表包括Wells 評(píng)分、Caprini 評(píng)分、Padua 評(píng)分等，臨床醫(yī)師和護(hù)理人員可根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。但手術(shù)的患者存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上，VTE 的預(yù)防與減少大出血事件的方法相違背，這就要求臨床工作者不僅要權(quán)衡手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，還需采取正確的預(yù)防VTE 的措施。

IMPROVE 平臺(tái)收集了來(lái)自于12 個(gè)國(guó)家的15000 例急性住院患者的數(shù)據(jù)，并在這些大樣本臨床數(shù)據(jù)資料的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析住院患者大出血、非主要但臨床顯著出血事件的發(fā)生率，分析入院時(shí)出現(xiàn)的與這些院內(nèi)出血有關(guān)的因素，并擬定出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，指導(dǎo)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)的大小[14]。IMPROVE 評(píng)估的出血風(fēng)險(xiǎn)大于7%時(shí)，表明出現(xiàn)臨床大出血事件的幾率較大[15]。該評(píng)分系統(tǒng)可用于指導(dǎo)臨床工作者何時(shí)、用何種方法對(duì)血栓高?；颊唛_(kāi)始實(shí)施預(yù)防血栓的措施。Caprini評(píng)分量表是Caprini 教授團(tuán)隊(duì)提出的預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)VTE 幾率并指導(dǎo)臨床工作者開(kāi)展相應(yīng)預(yù)防措施的評(píng)分系統(tǒng)[16]，在臨床應(yīng)用中效果顯著[17-19]。

本研究首次將兩種評(píng)估量表相結(jié)合，用于評(píng)估接受腹部手術(shù)治療后患者大出血及DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)后的護(hù)理工作。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后Caprini 和IMPROVE 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種評(píng)分體系能夠客觀(guān)地對(duì)患者當(dāng)前的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)在Caprini 評(píng)分和IMPROVE 評(píng)分指導(dǎo)下接受護(hù)理的患者，術(shù)后DVT 發(fā)生率更低，這表明該方案確定的分級(jí)護(hù)理措施安全有效。經(jīng)logistic 回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)Caprini 評(píng)分是患者術(shù)后DVT 發(fā)病的影響因素，說(shuō)明Caprini 評(píng)分具有良好的血栓形成預(yù)測(cè)功能，能夠用于患者術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

綜上，Caprini 和IMPROVE 評(píng)分指導(dǎo)下的分級(jí)護(hù)理能夠有效降低接受腹部手術(shù)治療患者術(shù)后DVT 的發(fā)病率，且Caprini 評(píng)分具有較高的血栓形成預(yù)測(cè)價(jià)值。