楊丹丹，杜光信，馮群虎

肛瘺是肛門直腸瘺的簡(jiǎn)稱，是指肛管直腸與肛門周圍的皮膚相通所形成的感染性通道，也稱為肛漏[1]。多由肛周膿腫破潰，久不收口所致，發(fā)病率僅次于痔，以男性青壯年居多[2]。肛瘺無(wú)法自愈，目前主要采取的手術(shù)方式為瘺管切除術(shù)與瘺管切開術(shù)[3]，原則是將瘺管切開，創(chuàng)面敞開，促進(jìn)傷口愈合。瘺管切除術(shù)和切開術(shù)治愈率高，但其對(duì)肛門組織和肌肉損傷較多，有些患者會(huì)出現(xiàn)肛門失禁、黏膜脫出等后遺癥，給患者帶來(lái)新的痛苦。因此，手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，降低肛瘺復(fù)發(fā)。本研究以祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法“有漏者插以藥丁，通腸者掛以藥線”[4]為理論依據(jù)，將Lift 手術(shù)經(jīng)過(guò)反復(fù)探索、改良，采用虛掛線療法治療肛瘺64 例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—10 月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院收治的肛瘺患者64 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各32 例。觀察組男19例，女13 例；年齡19～45 歲，平均（36.8±7.7）歲；病程0.5～2 年。對(duì)照組男22 例，女10 例；年齡18～47 歲，平均（33.4±6.5）歲。病程0.6～3 年。兩組年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Parks 肛瘺分類[5]標(biāo)準(zhǔn)中括約肌間肛瘺中低位肛瘺的診斷。（2）年齡18～50 歲。（3）經(jīng)指診、肛周MRI 檢查確診。（4）患者及家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。（5）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差或合并精神類疾病。（2）炎癥性腸病及腫瘤疾病所致的肛瘺。（3）合并肛周炎性疾病，臟腑、器官等功能障礙及其他手術(shù)禁忌證。（4）存在肛門形態(tài)異?；蛟惺中g(shù)治療及復(fù)發(fā)性肛瘺。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前6 h 禁食水、清潔腸道、備皮。均采用腰硬聯(lián)合麻醉。（1）觀察組采用虛掛線療法。先使用探針自外口進(jìn)行探查，明確瘺管走行及內(nèi)口位置。沿著探針將瘺管自外口進(jìn)行隧道式剝離至括約肌間溝，將該段瘺管進(jìn)行完整隧道式剔除。然后沿括約肌間溝做一長(zhǎng)約1.5 cm 弧形切口，該切口與外口之間掛入橡皮筋浮線，括約肌間溝至內(nèi)口段瘺管直接切開，并搔刮瘺管壁組織，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)部分黏膜及肛竇（處理內(nèi)口周圍炎癥）。其他分支管以同樣方式處理，注意切開瘺管及結(jié)扎黏膜之間保留足夠皮膚及黏膜橋。術(shù)畢肛內(nèi)塞入雙氯芬酸鈉栓50 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H10920060，湖北東信藥業(yè)有限公司），凡士林油紗、云南白藥及明膠海綿包裹覆蓋。（2）對(duì)照組采用瘺管切開法。探針探查，明確瘺管走行及內(nèi)口位置。沿探針切開皮膚、皮下組織、瘺管直至內(nèi)口位置，刮匙搔刮瘺管壁及炎性肉芽組織，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)部分黏膜及肛竇（處理內(nèi)口周圍炎癥），修剪切口兩側(cè)皮緣。注意切開瘺管及結(jié)扎黏膜之間保留足夠的皮膚及黏膜橋。術(shù)后創(chuàng)面處理同上。

1.3 術(shù)后處理 每日早晚中藥坐?。ㄔ簝?nèi)自制痔瘺洗劑）、清洗傷口。換藥時(shí)牽拉橡皮筋數(shù)次，以利于創(chuàng)面引流，防止傷口粘連。將油紗填入創(chuàng)腔內(nèi)，保持合適松緊度。切口括約肌間溝與外口之間的橡皮筋在10 天左右根據(jù)創(chuàng)面引流及肉芽組織的生長(zhǎng)情況酌情拆除。術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分、肛門括約肌功能判定及復(fù)發(fā)情況。采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)，將疼痛程度分為0～10 分。0～2分代表無(wú)疼痛，3～5 分輕度疼痛，6～8 分中度疼痛，＞8 分重度疼痛。創(chuàng)面愈合后采用Wexner 評(píng)分，總分值為0～20 分，分?jǐn)?shù)越高表示肛門功能越差[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分 兩組的在術(shù)后第1、14 天VAS 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7、10 天，觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能評(píng)分 觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間和肛門功能評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能評(píng)分比較

2.3 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)1 例。

3 討論

肛瘺掛線術(shù)是我國(guó)古代醫(yī)家發(fā)明的治療高位肛瘺的經(jīng)典術(shù)式，直到今天仍在臨床被廣泛采用。掛線術(shù)最早見于明代的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[7]，書中記載：“用稻草心頂替針丸，探入鵝管，屈曲處再用火針開之……次用稻草葉撚絍之，取去死肌，鵝管路尚未斷，又依前法……穿腸者治之亦愈，但穿處不能完補(bǔ)耳?！薄锻饪拼蟪伞芬嘤杏涊d：“凡用掛線 ，孔多者只先治一孔，隔幾日再治一孔。”當(dāng)時(shí)就認(rèn)識(shí)到，瘺管直接切開可造成肛門缺損的后遺癥，為解決高位肛瘺治療導(dǎo)致的肛門組織缺損，采用了掛線療法或分期掛線的方式來(lái)預(yù)防肛門失禁。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高位復(fù)雜性肛瘺也多采用橡皮筋掛線，可避免一次性切斷肛門括約肌，以此來(lái)降低肛門失禁率，但仍屬于對(duì)肛門括約肌的慢性切割，術(shù)后仍存在肛門組織缺損、漏便或漏氣等不同程度肛門失禁的問(wèn)題?，F(xiàn)在虛掛線療法在肛瘺手術(shù)過(guò)程中被廣泛采用。范建明等[8]在虛掛法治療高位肛瘺臨床研究中得出結(jié)論，療效與中醫(yī)傳統(tǒng)掛線法相當(dāng)，能改善患者術(shù)后疼痛，提高療效，縮短病程。龔德英等[9]認(rèn)為，虛掛線法治療高位肛瘺與傳統(tǒng)掛線療法相比，具有瘢痕小、肛門功能保護(hù)較好、患者痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)。傅軍偉等[10]則將120 例高位復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分成兩組，每組各60 例，治療組采用虛掛線結(jié)合拖線術(shù)，對(duì)照組則采用高位掛線低位切開術(shù)，結(jié)果兩組患者治愈率、術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)后疼痛評(píng)分、瘢痕及創(chuàng)面面積、住院及治愈時(shí)間、肛門失禁評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。認(rèn)為虛掛線結(jié)合拖線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺有較好療效，可明顯減輕患者疼痛，縮短治愈時(shí)間，較好保護(hù)肛門功能。鄧平[11]在虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)與切開掛線術(shù)治療高位肛瘺的療效對(duì)比中認(rèn)為，虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)用于高位肛瘺患者，可取得與常規(guī)切開掛線術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，但更有利于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

泰國(guó)Rojanasakul 提出的肛瘺lift 手術(shù)屬于不損傷括約肌術(shù)式，具有保護(hù)肛門功能、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。但因lift 手術(shù)設(shè)計(jì)上的缺陷，致內(nèi)口未處理、殘余瘺道及其周圍壞死肉芽組織清除不徹底，故復(fù)發(fā)率相對(duì)高。筆者將Lift 手術(shù)進(jìn)行改良，采用虛掛線手術(shù)方式正確地處理了內(nèi)口及附近感染瘺口，徹底清除瘺管及其周圍感染的組織，在剝離瘺管后保持創(chuàng)面引流通暢，一方面可以減少對(duì)肛門括約肌的損壞，最大限度的保護(hù)肛門功能；另一方面又可以保持創(chuàng)面引流通暢，加速創(chuàng)面愈合，降低復(fù)發(fā)率。通過(guò)對(duì)64 例肛瘺患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后第1、14 天VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后第7、10 天時(shí)，觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用虛掛線療法能夠緩解患者疼痛。觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，肛門功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明虛掛線療法與切開法相比，創(chuàng)面愈合時(shí)間能明顯縮短，并且可以有效保護(hù)肛門功能。因此，虛掛線療法對(duì)于患者傷害更小，可以有效保護(hù)肛門功能，緩解患者疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。