曹 強(qiáng)，周煜虎，段明明，王 飛，李長(zhǎng)紅

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是老年人常見的由骨質(zhì)疏松引起的骨折損傷[1]，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療OVCF 的最常用手術(shù)方法[2]。PVP 雖可固定與穩(wěn)定傷椎，但在傷椎高度恢復(fù)方面不足[3]；PKP 雖較好的彌補(bǔ)了這一不足，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高[4]。筆者所在科室采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療OVCF，達(dá)到與PKP 治療OVCF 的相似臨床效果，且顯著地減少了手術(shù)時(shí)間和降低了治療費(fèi)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年6 月—2017年12 月我院骨科收治63 例老年新鮮單節(jié)段胸腰椎OVCF 患者資料，均采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 與PKP。依采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 方法分為觀察組與采用PKP 方法分為對(duì)照組。觀察組32 例，男性14 例，女性18 例；年齡（70.5±9.8）歲。體重質(zhì)數(shù)（21.7±2.3）kg/m2。骨折椎體節(jié)段：T 11 椎體6 例、T 12 椎體9 例、L 1 椎體9 例、L 2 椎體8 例。受傷原因：無(wú)明確誘因15 例、摔倒10 例、彎腰拾物7 例。骨折至手術(shù)時(shí)間（3.4±1.6）d。合并內(nèi)科疾病27 例。對(duì)照組31 例，男性12 例，女性19 例；年齡（71.0±9.5）歲。體重質(zhì)數(shù)（22.0±2.1）kg/m2。骨折椎體節(jié)段：T 11 椎體6 例、T 12 椎體8 例、L 1 椎體10 例、L 2 椎體7 例。受傷原因：無(wú)明確誘因13 例、摔倒10 例、彎腰拾物8 例。骨折至手術(shù)時(shí)間（3.3±1.5）d。合并內(nèi)科疾病25 例。所有患者均獲得知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。兩組間的性別(χ2=0.165,P=0.685）、年齡（t=0.205，P=0.837）、體重指數(shù)（t=0.540，P=0.591）、骨折椎體節(jié)段（χ2=0.162，P=0.983）、受傷原因（χ2=0.194，P=0.908）、骨折至手術(shù)時(shí)間（t=0.255，P=0.799）、合并內(nèi)科疾?。é?=0.152，P=0.697）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮單節(jié)段胸腰段OVCF；（2）術(shù)前骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥；（3）低能量損傷因素致骨折；（4）術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)骨折椎體后壁及根弓根完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病難以耐受局麻手術(shù)；（2）伴有神經(jīng)壓迫癥狀需行開放手術(shù)；（3）陳舊性骨折、結(jié)核或腫瘤導(dǎo)致的骨折；（4）爆裂性骨折或凹陷性骨折。

1.3 治療方法 63 例患者均取俯臥位雙手抱頭置于前位，胸部及髂骨部墊高。觀察組：一助手將雙手置于腋下固定患者，另一助手向上牽引患者雙踝4 min。術(shù)者雙手疊加以傷椎棘突為中心向腹側(cè)施加持續(xù)作用力，使松馳的前縱韌帶被動(dòng)牽拉伸展，恢復(fù)傷椎高度及矯正脊柱后凸畸形。觀察組與對(duì)照組均在C 型臂X 線機(jī)透視、定位及監(jiān)測(cè)下分別完成PVP 與PKP。選取椎弓根透影的外上方為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針角度方向與矢狀面夾角約為20°～30°，使針尖由在正位像達(dá)椎弓根內(nèi)壁外緣、側(cè)位像達(dá)椎體后緣，至針尖在正位達(dá)椎體中線或越過(guò)中線、側(cè)位像達(dá)椎體前1/3 區(qū)域。2 組操作相似，區(qū)別在于觀察組注入牙膏狀高黏度骨水泥至椎體內(nèi)彌散滿意；對(duì)照組穿刺完成后，取出穿刺針，置入球囊，注入顯影劑，球囊進(jìn)行緩慢擴(kuò)張加壓復(fù)位椎體至滿意后，取出球囊，注入牙膏狀高黏度骨水泥至完全填充擴(kuò)張空隙。待骨水泥硬化后，取出穿刺針，包扎傷口。繼續(xù)維持體位約10 min，待骨水泥完全固化后，送回病房。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏例數(shù)、住院天數(shù)、治療費(fèi)用、術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度（anterior vertebral height, AVH）、傷椎后凸Cobb 角、疼痛視覺模擬（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index, ODI）評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSPS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

63 例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中未出現(xiàn)椎弓根穿破或骨折、神經(jīng)血管損傷、肺栓塞并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨水泥滲漏例數(shù)、住院天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見 表1。兩 組 術(shù) 后AVH、Cobb 角、VAS 評(píng) 分、ODI評(píng)分對(duì)比術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)前術(shù)后傷椎A(chǔ)VH 與后凸Cobb 角比較

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分與ODI 評(píng)分比較

3 討論

目前，采用PVP 或PKP 治療OVCF 具有快速緩解疼痛、即刻糾正后凸畸形、促進(jìn)早期下地活動(dòng)、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為老年OVCF 治療的首選[5]。然而，單純的PVP 只是對(duì)傷椎進(jìn)行了固定，其原有的畸形仍存在，并無(wú)肯定而有效的復(fù)位作用，其塌陷傷椎高度難以得到有效地恢復(fù)，而且術(shù)中易引發(fā)骨水泥滲漏；PKP雖可利用球囊撐開擴(kuò)張作用較好地恢復(fù)塌陷的椎體高度，減少骨泥滲漏，但其治療費(fèi)用較高，使得臨床應(yīng)用受到一定的限制[6]。因此，如何在有效地恢復(fù)塌陷傷椎高度的同時(shí)，縮短手術(shù)操作時(shí)間，顯著地降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是困繞臨床骨科醫(yī)生的一個(gè)難題。

手法復(fù)位一說(shuō)在我國(guó)古代就有，明代《普濟(jì)方抑傷門》記載“凡腰骨損斷，令人覆眠，以手按損處三時(shí)久?！痹妒泪t(yī)得效方》提出并詳解了“懸吊復(fù)位法治療”對(duì)于脊柱骨折的治療方法。OVCF 多為低能量損傷，僅伴有傷椎A(chǔ)VH 受到壓縮，造成前縱韌帶松馳，而后柱仍然穩(wěn)定、后縱韌帶多為完整[7]。手法復(fù)位的原理為反創(chuàng)傷機(jī)制，通過(guò)以傷椎棘突為中心向腹側(cè)施加持續(xù)作用力，使松馳的前縱韌帶被動(dòng)牽拉伸展，進(jìn)而牽拉傷椎前緣達(dá)到恢復(fù)傷椎A(chǔ)VH 及脊柱生理曲度，還可矯正脊柱后凸畸形[8]。因此，理論上采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療OVCF 不僅可以有效地恢復(fù)傷椎椎體高度，也可以提升治療效果[9]。

本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用顯著少于對(duì)照組。這是由于減少了應(yīng)用球囊的繁瑣步驟，顯著地節(jié)約了手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)也為患者節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一般來(lái)說(shuō)，PVP 相較于PKP 具有更大的骨水泥滲漏機(jī)率[10]。但本研究顯示兩組在骨水泥滲漏例數(shù)方面無(wú)顯著差異。一方面?zhèn)翟诮?jīng)手法復(fù)位后可使椎體前部造成空隙，可降低骨水泥注入的阻力，減少骨水泥滲漏的可能性[11]；另一方面牙膏狀的高黏度骨水泥具有高黏度和低滲漏率的特點(diǎn)[12]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后AVH、Cobb 角、VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分較術(shù)前顯著改善，而組間上述指標(biāo)間則無(wú)顯著差異。既說(shuō)明了采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療OVCF 可以顯著地改善患者傷椎A(chǔ)VH，矯正脊柱后凸畸形，有效地規(guī)避了以往單純采用PVP 治療OVCF 在恢復(fù)傷椎A(chǔ)VH 及矯正脊柱后凸畸形方面的不足，達(dá)到了常規(guī)采用PKP 治療OVCF 的效果；也說(shuō)明了采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 與PKP 治療OVCF 具有相似的、滿意的臨床治療效果。

此外，在手法復(fù)位過(guò)程中有一些注意事項(xiàng)，筆者體會(huì)如下：（1）手法復(fù)位用力應(yīng)持續(xù)而穩(wěn)定地以傷椎棘突為中心向腹側(cè)發(fā)力，不強(qiáng)求完全復(fù)位，切勿用力過(guò)猛[13]；（2）實(shí)時(shí)觀察復(fù)位過(guò)程中患者脊柱前凸恢復(fù)程度，預(yù)防矯枉過(guò)正可能造成的椎間盤或前縱韌帶損傷等并發(fā)癥[14]；（3）手法復(fù)位完成后應(yīng)保持患者脊柱過(guò)伸直至完成PVP 并待骨水泥完全固化，防止過(guò)早變換體位引發(fā)傷椎A(chǔ)VH減少及出現(xiàn)后凸畸形[15]。單純手法復(fù)位可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)傷椎A(chǔ)VH，但傷椎仍受到韌帶、肌肉組織及鄰椎體的收縮作用，難以維持所恢復(fù)的AVH，因此需待注入的骨水泥完全固化后才能擁有堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度[16]。

綜上，采用手復(fù)位結(jié)合PVP 與PKP 治療OVCF 均可獲得滿意的臨床療效，但手法復(fù)位結(jié)合PVP 具有手術(shù)時(shí)間短、治療費(fèi)用少的優(yōu)勢(shì)，不失為一種較好的治療選擇。