范亞碩，潘靜，韋昭

南陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療部，河南 南陽4730000

在中國，胃癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤的第2位，僅次于肺癌[1]。早期胃癌病變發(fā)生于黏膜層或黏膜下層，部分患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃癌根治性切除術(shù)是早期胃癌的傳統(tǒng)治療手段，但患者對胃癌根治性切除術(shù)的耐受性差，預(yù)后情況不佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于早期胃癌的治療中[2]。研究顯示，對經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，可減輕患者的疼痛感，緩解患者的不良心理狀態(tài)[3]。本研究收集了經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者的臨床資料，分析系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)對患者圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度和心理狀態(tài)的影響，旨在為早期胃癌患者的臨床治療提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年1 月至2018 年1 月于鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為早期胃癌；②符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見（2014 年，長沙）》中關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的手術(shù)指征[4]；③未合并凝血功能障礙；④未合并心、肺等重要器官嚴(yán)重功能障礙；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②合并腸道息肉、感染性腸道疾??；③治療依從性不佳；④既往存在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)史；⑤既往存在焦慮、抑郁等心理問題。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入92 例早期胃癌患者，根據(jù)干預(yù)方法的不同分為對照組（n=42）和觀察組（n=50）。觀察組中，男29例，女21 例；年齡37～75 歲，平均（55.41±3.28）歲；病變部位：胃竇部19 例，胃底部11 例，胃體小彎側(cè)12 例，胃體大彎側(cè)8 例；胃癌分型：Ⅰ型7 例，Ⅱa 型13 例，Ⅱb 型15 例，Ⅱc 型9 例，Ⅲ型6 例。對照組中，男25 例，女17 例；年齡39～76 歲，平均（57.22±3.59）歲；病變部位：胃竇部17 例，胃底部8 例，胃體小彎側(cè)10 例，胃體大彎側(cè)7 例；胃癌分型：Ⅰ型6例，Ⅱa 型11 例，Ⅱb 型12 例，Ⅱc 型8 例，Ⅲ型5例。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行胃鏡等檢查，明確病變部位和范圍后接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。

對照組患者圍手術(shù)期接受系統(tǒng)性干預(yù)，具體方法：①對患者進(jìn)行胃癌相關(guān)知識的宣教，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查、風(fēng)險評估。②術(shù)前6 h 禁食，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)特征給予不同的靜脈營養(yǎng)支持，常規(guī)注射解痙劑抑制腺體分泌，緩解平滑肌痙攣。③術(shù)中檢測患者的血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，配合手術(shù)醫(yī)師迅速傳遞手術(shù)器具，嚴(yán)格檢測相關(guān)指標(biāo)，清理患者口腔分泌物以保證呼吸通暢；觀察患者是否出現(xiàn)腹脹。④術(shù)后進(jìn)行常規(guī)飲食護(hù)理。

觀察組患者圍手術(shù)期在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合個體化干預(yù)。具體方法：①術(shù)前評估。了解患者及其家屬對疾病的認(rèn)知程度及掌握情況，制訂護(hù)理問題表，如是否了解內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療效果、危險因素及術(shù)后并發(fā)癥。②術(shù)前、術(shù)中個體化評估。為了提高患者的治療積極性，根據(jù)患者的病情、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能等對患者進(jìn)行個體化評估，制訂具體的個體化干預(yù)方案并實(shí)施，干預(yù)方案包括針對性的心理疏導(dǎo)、術(shù)前負(fù)面情緒的緩解；術(shù)中，對不同年齡、體質(zhì)特征的患者可能發(fā)生的并發(fā)癥采取預(yù)防措施。③術(shù)后干預(yù)?；颊咝g(shù)后禁食1～2 天，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸進(jìn)食半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食，待患者恢復(fù)正常后，囑其多進(jìn)食芥菜、胡蘿卜等蔬菜，發(fā)揮抗腫瘤的效果。向患者介紹正確擺放體位的重要性，通過對患者進(jìn)行體位指導(dǎo)，減少因體位變化、咳嗽導(dǎo)致的傷口牽拉引發(fā)的傷口疼痛，必要時予以鎮(zhèn)痛泵治療。觀察患者術(shù)后的腹部情況，若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報，并根據(jù)患者個體情況給予對癥治療；對于術(shù)后出血嚴(yán)重者，延長其臥床休息的時間，減少創(chuàng)面牽拉，以減輕疼痛感。術(shù)后定期進(jìn)行胃鏡復(fù)查，了解創(chuàng)面愈合程度。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)后的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、住院時間。②分別采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]對兩組患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估。根據(jù)無、輕度、中度、重度、極重度分別計0、1、2、3、4 分，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）[7]對兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度進(jìn)行評分。量表總分為0～10 分，其中，0 分表示無痛，10 分表示劇痛。分值越高，表示疼痛程度越高。④出院時，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（Newcastle satisfac‐tion with nursing scale，NSNS）[8]對兩組患者的干預(yù)滿意度進(jìn)行評價。量表總分為0～100 分，分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意。滿意度=（十分滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=42）t值P值手術(shù)時間（min）68.20±10.25 80.54±14.85 4.695 0.001術(shù)后禁食時間（d）2.41±0.29 2.80±0.54 4.409 0.001住院時間（d）10.25±2.79 13.84±3.41 13.007 0.001

2.2 SAS、SDS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS 評分均明顯低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.851、6.566，P＜0.01）；對照組患者的SAS、SDS 評分均明顯低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.388、3.372，P＜0.01）。干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS 評分均明顯低于對照組患者，差 異 均 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（t=4.838、3.354，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.01；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.01

SAS評分干預(yù)前43.57±7.54 44.21±7.68 SDS評分干預(yù)前32.85±7.51 32.14±6.89組別觀察組（n=50）對照組（n=42）干預(yù)后30.84±5.48a b 36.84±5.88a干預(yù)后22.84±6.42a b 27.51±6.84a

2.3 VAS 評分的比較

干預(yù)前，觀察組和對照組患者的VAS 評分分別為（8.51±2.68）、（8.15±2.55）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組和對照組患者的VAS 評分分別為（2.27±1.39）、（4.28±1.65）分，均明顯低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.577、8.258，P＜0.01）；觀察組患者的VAS 評分明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.343，P＜0.01）。

2.4 干預(yù)滿意度的比較

干預(yù)后，觀察組患者的干預(yù)滿意度為96.00%（48/50），高于對照組患者的80.95%（34/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.335，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)滿意度的比較[n（%）]

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們對腫瘤的防范意識逐漸提高，而內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展使內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)越來越被患者所接受。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具有創(chuàng)面小、安全性高、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，將其運(yùn)用于早期胃癌患者的治療中可取得較好的治療效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后，對早期胃癌患者實(shí)施系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)，有利于縮短患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的手術(shù)操作時間，加速機(jī)體恢復(fù)，縮短術(shù)后禁食和住院時間[9]，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS 評分均降低，且觀察組患者的SAS、SDS 評分均明顯低于對照組患者（P＜0.01），可見，系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)明顯緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，改善了患者的不良心理狀態(tài)，與既往研究的結(jié)果[10]一致。其原因是患者對腫瘤本身及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)存在恐懼感，不利于提高患者的治療依從性，影響預(yù)后。系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)能夠針對不同病情、年齡、體質(zhì)、心理狀態(tài)的患者制訂具體的個性化治療方案，采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)措施，消除患者內(nèi)心對手術(shù)及疾病的焦慮感、抑郁感、恐懼感，有利于幫助患者術(shù)前放松心情，樹立信心，從而提高治療積極性，以提高術(shù)中配合度，配合醫(yī)護(hù)人員順利完成手術(shù)。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者的VAS 評分明顯低于對照組患者（P＜0.01），表明對行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)，能有效緩解患者的疼痛程度。部分研究發(fā)現(xiàn)，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后，患者出血、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率為7%左右[11-13]。本研究結(jié)果顯示，行系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)后，患者的干預(yù)滿意度為96.00%，可見患者對此干預(yù)方法的認(rèn)可度高。系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)除了對患者進(jìn)行系統(tǒng)性的全面照護(hù)、檢測患者的生命體征、進(jìn)行風(fēng)險評估之外，還根據(jù)患者術(shù)后情況加強(qiáng)觀察，根據(jù)出血、疼痛的誘因采取個體化干預(yù)措施，優(yōu)化用藥流程從而減輕患者的疼痛感。個體化干預(yù)還能夠通過飲食干預(yù)降低患者出血的概率，避免加重患者術(shù)后疼痛感，患者的滿意度較高[14-15]。

綜上所述，將系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)應(yīng)用于經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者中，可促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者的焦慮、抑郁情緒，緩解患者的術(shù)后疼痛感，且患者的滿意度高，臨床實(shí)施價值大。