張建松，侯森，鄭路敏

1許昌市中心醫(yī)院肝膽外科，河南 許昌461000

2許昌市第二人民醫(yī)院外科，河南 許昌4610000

肝癌是一種與乙型肝炎/丙型肝炎病毒、酗酒、 肝硬化等密切相關的惡性腫瘤，患者的臨床表現(xiàn)包括肝區(qū)腹痛、黃疸、腹腔積液及消瘦等[1-2]。射頻消融術是無法耐受根治術的肝癌患者的常用治療術式，可通過電熱效應促進肝癌病灶凝固壞死，從而治療肝癌[3]。然而，對于比鄰胃腸道的肝癌病灶，射頻消融術的療效并不佳，與以下因素有關：為避免損傷胃腸道，消融往往需控制在一定范圍內，這將導致消融不足，殘留的腫瘤將再次恢復活性，最終導致復發(fā)[4]。因此，臨床開發(fā)了人工腹腔積液技術來隔離胃腸道及腫瘤，以避免電熱效應損傷胃腸道，同時確保消融范圍的有效性[5]。本研究分析了人工腹腔積液輔助射頻消融術治療比鄰胃腸道肝癌患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年3 月至2019 年12 月許昌市中心醫(yī)院收治的76 例比鄰胃腸道肝癌患者。納入標準：①肝癌的診斷參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）》[6]中的標準；②經計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及肝臟穿刺活檢證實為肝癌；③術前影像學檢查顯示單個腫瘤最大直徑≤3.0 cm，腫瘤數(shù)目≤3 個，腫瘤接近胃腸道，最短距離≤0.5 cm；④患者年齡為19～79 歲：⑤Child-Pugh 分級 為A～B級。排除標準[7-8]：①已發(fā)生遠處轉移；②腫瘤發(fā)生膽管侵犯、血管轉移；③合并其他部位惡性腫瘤；④合并胃腸道梗阻、穿孔等并發(fā)癥；⑤合并凝血功能障礙、活動性出血疾??；⑥貧血。采用隨機數(shù)字表法將76 例患者分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組中，男22 例，女16 例；年齡為48～77 歲，平均（63.8±5.3）歲；術前血清甲胎蛋白（α-fetopro‐tein，AFP）水平為（542.8±96.1）ng/ml；Child-Pugh 分級：A 級20 例，B 級18 例；病灶最大直徑為（2.10±0.60）cm；病灶數(shù)目為（1.96±0.54）個。對照組中，男20 例，女18 例；年齡為45～79 歲，平均（64.2±7.1）歲；術前血清AFP 水平為（528.1±93.2）ng/ml；Child-Pugh 分級：A 級24 例，B 級14 例；病灶最大直徑為（2.01±0.57）cm；病灶數(shù)目為（1.89±0.60）個。兩組患者的性別、年齡、術前血清AFP 水平、Child-Pugh分級、病灶最大直徑及病灶數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者采用射頻消融術治療，患者局部麻醉后，于超聲引導下進行射頻針穿刺操作，消融儀器為Cool-tip RF Ablation System 內冷型射頻電極針，將射頻針植入病灶底部，對病灶進行消融，時間為15～20 min，如病灶體積較大，可進行多點重疊消融。消融完畢后，退出消融針，同時對穿刺針道進行消融。消融1 天后對患者進行超聲復查，觀察是否存在殘留病灶，如有可再次消融[9]。

觀察組患者采用人工腹腔積液輔助射頻消融術治療，患者局部麻醉后，于超聲引導下對病灶區(qū)域胃腸道間隙進行穿刺，置入擴管針，擴張腹腔，并接入單腔中心靜脈導管，靜脈滴注生理鹽水。對于存在既往腹腔手術史或存在腹腔器官粘連的患者，可選用注射器進行生理鹽水推入。生理鹽水滴入或注入量以手術視野清晰且可將胃腸道安全隔離為準（與腫瘤間隙≥5 mm），生理鹽水總量為350～2000 ml。隨后于超聲引導下進行消融操作，具體步驟同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

依據(jù)實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[10]評價射頻消融治療效果：完全緩解（complete response，CR），靶病灶完全消失，至少持續(xù)4 周；部分緩解（partial response，PR），所有靶病灶的長徑總和縮小≥30%，至少持續(xù)4周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），所有靶病灶的長徑總和縮小＜30%或增加＜20%；疾病進展（progres‐sive disease，PD），所有靶病灶的長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。依據(jù)影像學結果評估兩組患者的腫瘤病灶壞死程度：部分壞死，腫瘤病灶的壞死程度為50%～89%；不完全壞死，腫瘤病灶的壞死程度為90%～99%；完全壞死，腫瘤病灶的壞死程度達到100%[11-12]。采用化學發(fā)光法檢測兩組患者術前及術后4 周的血清AFP 水平。采用普朗PUZS-300A/X 全自動生化分析儀檢測兩組患者術前、術后1 周、術后4 周的肝功能指標，包括天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotrans‐ferase，AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransfer‐ase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）[13]。比較兩組患者的卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 射頻消融治療效果的比較

觀察組患者的總有效率為84.21%（32/38），與對照組患者的73.68%（28/38）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.267，P=0.260）。（表1）

表1 兩組患者的射頻消融治療效果

2.2 射頻消融病灶壞死程度的比較

觀察組和對照組患者射頻消融病灶的壞死程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.633，P=0.526）。（表2）

表2 兩組患者射頻消融病灶的壞死程度[n（%）]

2.3 血清AFP 水平和KPS 評分的比較

術前，兩組患者的血清AFP 水平和KPS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后4周，觀察組患者的KPS 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后4 周，兩組患者的血清AFP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血清AFP水平和KPS評分的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血清AFP水平和KPS評分的比較（±s）

注：*與對照組術后4周比較，P＜0.01

指標血清AFP水平（ng/ml）KPS評分時間術前術后4周術前術后4周觀察組（n=38）542.8±96.1 143.8±43.2 75.2±2.7 81.8±3.3*對照組（n=38）528.1±93.2 151.4±47.3 74.7±2.4 79.5±3.0

2.4 肝功能指標的比較

術前及術后4 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

指標ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）時間術前術后1周術后4周術前術后1周術后4周術前術后1周術后4周觀察組（n=38）26.1±5.3 177.3±39.6*27.6±6.0 22.3±5.0 172.1±41.8*23.0±5.5 11.3±3.2 27.2±5.5*13.6±3.7對照組（n=38）25.7±5.5 190.5±41.7*28.3±5.7 23.6±5.8 184.0±56.3*24.2±6.1 12.0±3.9 29.0±6.2*12.5±4.0

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后，觀察組患者疼痛、惡心的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者發(fā)熱、腹脹的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

如果肝癌比鄰胃腸道，其超聲成像將因胃腸道影響而出現(xiàn)邊界不清的情況，進而影響射頻消融時操作人員對病灶大小、邊界以及周圍器官關系的判斷，最終導致兩種結果：一是病灶消融不足，或反復消融；二是消融損傷比鄰的胃腸道，引發(fā)膽漏、腸漏、出血等并發(fā)癥，而人工腹腔積液技術可有效避免這兩種結果的出現(xiàn)[14]。

人工腹腔積液技術可在肝癌病灶與比鄰胃腸道間建立一條人工的腹腔積液隔離帶，用以消弭射頻消融的電熱效應，進而保護胃腸道，確保病灶消融的有效性[15]。為保障腹腔積液隔離帶對消融電熱效應的有效吸收，其厚度往往需大于2 mm，本研究將腹腔積液隔離帶厚度設置為5 mm，旨在吸收消融電熱效應的同時保護鄰近胃腸道。此外，人工腹腔積液建立后，肝癌病灶的超聲成像將不受胃腸道陰影的影響，這對提高病灶成像清晰度、確保穿刺及消融工作的準確性及針對性具有重要意義。需要注意的是，腹腔積液隔離帶的電熱效應吸收能力可在一定程度上降低病灶消融所需的能量，因此，臨床需酌情增加消融針數(shù)及消融時間[16]。本研究結果顯示，觀察組和對照組患者的總有效率和射頻消融病灶的壞死程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4 周，觀察組患者的KPS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明人工腹腔積液輔助射頻消融在提高肝癌患者術后生活能力上具有顯著優(yōu)勢，其原因可能是人工腹腔積液技術可有效減少消融造成的鄰近臟器誤損傷情況，這對降低患者膽漏、腸漏的發(fā)生率，減輕患者痛苦具有重要作用，因此可提高患者術后生活質量，提高患者的自主生活能力。本研究結果還顯示，術后，觀察組患者疼痛、惡心的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者發(fā)熱、腹脹的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這也佐證了前述結論。

ALT、AST、TBIL 是臨床常用的肝臟功能評估指標[17]。本研究結果顯示，術前兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 周，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明兩種方式均可有效增強患者的肝臟功能，這與消融手術可有效滅殺肝癌細胞、維護健康肝臟細胞的功能有關。超聲引導下的消融操作具有極高的準確性，這有效降低了消融電熱效應對健康肝臟細胞的損傷率，并加速了患者術后肝臟功能的恢復進程[18]。腹腔臟器粘連將導致肝癌病灶與周圍組織器官緊密連接，并增加消融電熱效應對周圍臟器的損傷率。這一粘連現(xiàn)象同時也將增加人工腹腔積液的建立難度，常規(guī)的滴入操作可能無效[19]。因此，本研究選擇注射器推入腹腔積液，這一操作成功構建了腹腔積液隔離帶，保護了比鄰胃腸道，確保了消融的有效性。

人工腹腔積液輔助射頻消融術操作時，可實時監(jiān)控腹腔積液的注入量，確保腹腔積液隔離帶厚度的有效性。同時治療后可通過引流導出腹腔積液，部分留存的腹腔積液往往可在術后2～3 天內吸收。相較于人工胸腔積液輔助射頻消融術，人工腹腔積液輔助技術具有操作簡便、成本低廉等多種優(yōu)勢，同時還可有效避免胸腔積液、血氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，具有極高的推廣價值[20]。

綜上所述，人工腹腔積液輔助射頻消融術治療比鄰胃腸道肝癌患者可在保證手術效果的同時，減少手術并發(fā)癥，進一步提高術后患者的生活質量。